AL DIRETTORE GENERALE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA                                                           

__l__ sottoscritt__ ___________________________________ in servizio presso ________________________________________________________________________

dipendente con contratto di lavoro:

• a tempo indeterminato
• a tempo determinato

• a tempo pieno
• a tempo parziale orizzontale
• a tempo pieno verticale

CHIEDE

di fruire di un congedo NON RETRIBUITO ai sensi dell’art.32 del CCNL (in applicazione art.4 L.53/2000) per gravi motivi:

• famigliari
• personali
• di studio

per il giorno ________________ ovvero dal __________ al __________.

Consapevole delle responsabilità di natura anche penale, che potrebbero derivare in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione oppure di uso di atti falsi, nonché di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA^[1]

di necessitare del congedo non retribuito per particolari motivi al fine di far fronte alle:

• necessità familiari derivanti dal decesso del/della sig _______________________ - ________________  (specificare la relazione di parentela o di affinità) avvenuto in data ________________  a ________________;
• necessità familiari che comportano un impegno particolare nella cura o nell’assistenza del/della sig _______________________ - ________________ (specificare la relazione di parentela o di affinità  e dichiarare espressamente tali situazioni);
• situazioni di disagio personale, ad esclusione della malattia, ________________________________________________________________________________ (dichiarare espressamente tali situazioni);
• situazioni derivanti dalle patologie previste dall’art. 2, comma 1 lett. d) del D.M.21/7/2000, n.278 del/la sig. ________________________________________

__________________________________________________________________

(Specificare se componente la propria famiglia anagrafica, anche non convivente, portatore di handicap, parente o affine entro il terzo grado)

• situazioni derivanti da motivo di studio (specificare) ____________________________________________________________

e di aver usufruito complessivamente alla data odierna di n. ___ giorni di congedo presso i seguenti datori di lavoro (specificare enti/aziende e referenti) _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

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Allega:

• dichiarazione sostitutiva;
• idonea certificazione medica per assistenza a famigliari (all’atto della richiesta);
• autocertificazione per motivi di studio.

Pavia, ________________          

Dipendente

_________________________

Responsabile di Struttura

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I dati personali sopra riportati verranno trattati dall'Università di Pavia, titolare del trattamento, ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo, nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali. L’informativa estesa è presente al seguente link https://privacy.unipv.it/wp-content/uploads/2018/08/Informativapersonaleunipv.pdf

per presa visione, il/la dichiarante ___________________________