SURAT PERNYATAAN

Yangbertanda tangan dibawah ini saya        :

Nama        :        

Tempat, Tanggal Lahir        :        

NUPTK        :        

N R G        :

Pendidikan Terakhir        :        

Tempat Tugas        :        

Guru Mata Pelajaran        :        

Alamat Tempat Tugas        :        

Telepon                        :        

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya  :

1. Bukan CPNS/PNS pada intansi manapun;
2. Bukan guru penerima tunjangan fungsional baik di Kementerian Agama atau Dinas lain;
3. Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidik yang dimiliki;
4. Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
5. Akan mengembalikan dana subsidi profesi sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika saya tidak memenuhi salah satu kriteria sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana diatur dalam pedoman Kementerian Agama; dan
6. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya siap mempertanggung jawabkannya.

Bandung Barat, ……  Juni 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

...........................................

Mengetahui,

Pengawas                                                 Kepala Madrasah ........................

...........................................                                ..........................................

NIP.                                                        NIP.