INFORME DE LA FUNDACIÓN DEL CEREBRO SOBRE
EL IMPACTO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON EN ESPAÑA
Autores: Rocío García-Ramosa, Eva López Valdésa, Loreto Ballesterosb, Silvia de Jesúsc,d , Pablo Mirc,d
a Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid
bServicio de Neurología, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid
cUnidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica, Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Seville, España.
dCentro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), España.
2 de julio de 2013
ÍNDICE
1. Introducción 2. Epidemiología de la Enfermedad de Parkinson en España 3. Morbi-mortalidad y dependencia de la Enfermedad de Parkinson en España
3.1. Morbilidad 3.2. Mortalidad 3.3. Dependencia 4. Impacto económico de la Enfermedad de Parkinson en España 5. Situación de la atención neurológica de los pacientes con enfermedad de
Parkinson en España 5.1. Recursos asistenciales públicos 5.2. Recursos asistenciales privados: papel de las asociaciones 5.3. Influencia de la enfermedad de Parkinson en la familia 6. Conclusiones
7. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
La fundación del Cerebro nace con la vocación de promocionar la concienciación social sobre las enfermedades neurológicas y procurar la máxima información de calidad para pacientes, familiares y profesionales no neurólogos, así como la formación de los mismos y de los medios de comunicación, agentes sociales y la sociedad en general no sólo en cuanto a los aspectos científicos sino también sanitarios, sociales, profesionales y familiares. Para cumplir con parte de este objetivo la Fundación del Cerebro realiza informes de impacto social sobre las diferentes enfermedades neurológicas en España.
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en nuestro medio tras la enfermedad de Alzheimer1. Esta supone un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes así como en la de los cuidadores desde el diagnóstico. Existe una creciente concienciación social y de las autoridades sanitarias de la necesidad de una asistencia de calidad y especializada de estos pacientes, debido a la complejidad e importancia del manejo, principalmente terapéutico, que puede hacer cambiar el pronóstico de estos a largo plazo.
Concienciada la Fundación del Cerebro de esto, se ha llevado a cabo un informe social sobre la Enfermedad de Parkinson, intentando recopilar en un documento aquello que conocemos sobre epidemiología, morbimortalidad, impacto económico y asistencia de estos pacientes en nuestro país.
2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESPAÑA
Estimar la incidencia y prevalencia de las enfermedades degenerativas como la Enfermedad de Parkinson es importante no sólo como fuente de información epidemiológica, sino para planificar recursos. Las estimaciones de prevalencia e incidencia de la enfermedad de Parkinson en todo el mundo varían en los diferentes estudios, debido principalmente a diferencias metodológicas pero también a diferencias genéticas y ambientales en las diferentes poblaciones estudiadas. Desde el punto de vista metodológico las principales diferencias se deben a diferentes criterios diagnósticos, edad de la población a estudio y los métodos de selección de casos.
Debido a la ausencia de marcadores biológicos, el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es clínico2. Los criterios clínicos más usados en la actualidad son los del UK Brain Bank3. No hay muchos estudios de validación clínico-patológicos, pero en una serie4 de 100 pacientes diagnosticados clínicamente de EP sólo 75 cumplen criterios patológicos de la misma; otro estudio
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más reciente muestra una ratio mejor 72/79, lo que habla de la mayor concienciación de los clínicos en el diagnóstico. De todos los datos clínicos, son la asimetría y la respuesta a levodopa los más discriminativos para el diagnóstico diferencial entre la EP y otros parkinsonismos6.
La mejor metodología para la identificación de casos son los estudios llamados "puerta a puerta", en el que todos los individuos de una determinada población, o habitualmente una muestra representativa, son examinados uno a uno para investigar la posible existencia de la enfermedad. Los datos epidemiológicos más importantes son los provenientes de este tipo de estudios, a este tipo de estudios pertenecen los grandes estudios epidemiológicos de carácter longitudinal como el Framingham Study, el East Boston Community-Based o el estudio EURODEM.
Los estudios de incidencia aparte de ayudarnos a planificar recursos, permiten conocer la historia natural de las enfermedades. La variación de la incidencia de una enfermedad en un lugar, por sexos o por edad, permite también estudiar posibles factores ambientales o de otro tipo, que influyan en la enfermedad.
Comparados con los estudios de prevalencia, los de incidencia son relativamente pocos. Se considera una incidencia anual mundial de EP que varía de 1,5-22 pacientes/100.000 habitantes año
2
. En una revisión sistemática realizada por Twelves et al.7 de todos los estudios de incidencia realizados en el mundo hasta diciembre del 2001, concluyen que se puede considerar una incidencia anual extraída de los estudios con metodología comparable y mejor diseñada de 17/100.000 habitantes y año (aunque probablemente infraestimada), con un pico de incidencia máxima entre los 70-79 años (probablemente sesgada por la dificultad de identificar
los pacientes con inicio muy tardío) y con datos conflictivos en cuanto a la incidencia por sexos, con algunos estudios que mostraban un ligero predominio masculino. La principal conclusión de este estudio es que se necesitan estudios mejor diseñados para calcular la incidencia de la enfermedad de Parkinson. En una revisión sistemática previa realizada por De Cuesta et al.
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las conclusiones son similares, consideran que hay gran disparidad metodológica en los estudios de incidencia lo que resta validez a las comparaciones de incidencia y que hay un infraestimación en los estudios realizados, porque muchos utilizan registros de diagnóstico y obvian a los que no acuden a un centro médico.
En Europa los resultados de incidencia varían entre 9-22 casos por 100.000 habitantes año
9
. En España son dos los estudios de incidencia realizados. El primero por Viñes
10
et al. en Navarra a través de un registro poblacional de casos diagnosticados en los años 1994-1995 de la información obtenida de neurólogos, médicos de familia y médicos de residencias. Los pacientes detectados en estos registros luego se valoraron por un neurólogo del estudio y confirmaron el diagnóstico utilizando los criterios de Ward y Gibb. La incidencia que encuentran de enfermedad de Parkinson es de 8,2/100.000 habitantes y año. Se observa una incidencia superior en varones (10,2 por 10
5
habitantes y año) respecto a las mujeres (4,02 por 10
5
habitantes y año). La mayor incidencia en los hombres es entre los 70-74 años y en las mujeres en cambio aumenta progresivamente hasta los 85 años.
El segundo estudio de incidencia es el realizado en la cohorte Nedices11. En este se utiliza la siguiente metodología: tras realizar un estudio de prevalencia de casos de EP, la cohorte resultante libre de parkinsonismo es seguida posteriormente durante 3 años al cabo de los cuales se realiza un screening inicial para detectar EP seguida de un examen neurológico confirmatorio. Se utilizan los criterios del UK Brain Bank para la Enfermedad de Parkinson. La incidencia de EP ajustada entre las edades 65-85 años encontrada es de 186,8 por 105 por habitante y año. La incidencia aumenta con la edad en hombres y desciende en mujeres por encima de 79 años. El riesgo de EP encontrado es de 2,55 (IC 1,21-5,37) en la población a estudio. Esta metodología de diseño epidemiológico obtiene una incidencia mayor que en otros estudios. Además muchos de los pacientes diagnosticados confirman que nunca han recibido atención neurológica. Este estudio tiene muchas limitaciones como estudiar sólo pacientes por encima de 65 años y no tener neuroimagen en muchos casos, lo que no permite excluir parkinsonismo vascular.
Los estudios epidemiológicos de prevalencia en la EP son mucho más frecuentes que los de incidencia. Se han realizado en muchos países del mundo y con resultados muy dispares. La metodología utilizada en ellos también ha sido muy variable. Hay principalmente tres tipos: comunitarios o basados en registros clínicos, los farmacoepidemiológicos o basados en el consumo de fármacos o los puerta a
puerta que tienen la ventaja de detectar los casos que no acuden a los centros médicos12.
Los más cercanos a la realidad probablemente son los puerta a puerta con examen clínica posterior de los casos sospechosos. En estos la prevalencia mundial varía entre 167-5,703 por 100.000 habitantes. Los basados en registros clínicos, hospitalarios, etc. son menos estrictos y las cifras que nos aportan hablan de una prevalencia mundial entre 100-300 casos por 100.000 habitantes. Se encuentran muchas diferencias en los datos según los países a estudio. Las diferencias son principalmente entre Europa y EEUU frente a África, Ásia y América del Sur, estas probablemente son debidas a la variabilidad en la esperanza de vida y a la metodología utilizada, pero a pesar de todo no se puede descartar factores genéticos o ambientales
2
.
Basados en los estudios de prevalencia publicados hasta el 2007 se publica por Dorsey
13
et al. la estimación de pacientes con EP que podían existir en el oeste europeo y en los diez países más populosos del mundo para el 2005, cifrada entre 4,1 y 4,6 millones de pacientes con EP, y estimándose a más del doble, entre 8,7 y 9,3 millones, para el año 2030.
La prevalencia media en Europa9 de la EP se estima en 108-207/105. La edad aumenta la prevalencia de la enfermedad de Parkinson esporádica, aunque por encima de los 80 años, debido a las comorbilidades y ausencia de respuesta a levodopa por otros motivos, esta tiende a decrecer. No hay acuerdo en los diferentes estudios si es mayor la prevalencia en hombres que en mujeres.
En España son muchos los estudios de prevalencia realizados. Los resultados de prevalencia obtenidos varían entre 150 y 1500/105 habitantes. La prevalencia media de EP en España es de 682,2/105 con IC (127,4/105-1491,7/105). Mostramos en una tabla las características metodológicas y los resultados de cada uno de los estudios realizados (Tabla 1). Aparte de los estudios referidos en la tabla 1, hay algunos otros estudios puerta a puerta: dos de los que sólo está disponible el resumen a congresos (como el estudio de López et al. y Acosta et al.); y el estudio Europarkinson
21
al que contribuyeron dos regiones españolas (Gerona y Pamplona) y en el que la selección de pacientes se realiza inicialmente con una entrevista clínica seguida de evaluación por neurólogo el cuál utiliza para el diagnóstico 2 de 4 criterios cardinales o 1 de 4 criterios y respuesta a tratamiento, y que obtienen una prevalencia de 700-1100/10
5
habitantes año.
Muchos de los estudios de prevalencia realizados en España tienen limitaciones metodológicas claras, pero es la única información disponible de la EP en nuestro país y además hay que tener en cuenta que son estudios muy costosos, que requieren gran esfuerzo económico y de tiempo y que a veces son poco valorados.
En los estudios españoles la prevalencia aumenta claramente a partir de los 70 años y desciende conforme avanza la edad probablemente por la mortalidad de los pacientes. Sólo hay un estudio que estudia los pacientes menores de 60 años, el de Errea
17
et al. , que observa una prevalencia de párkinson en menores de 40 años de 3,3/10
5
y en menores de 50 años de 16,5/10
5
. Aparte de los estudios ya señalados hay un estudio retrospectivo transversal multicéntrico que encuentra una frecuencia mayor en varones de medio urbano de párkinson de inicio en menos de 40 años22.
En cuanto a la prevalencia por sexos en los estudios de prevalencia realizados se encuentra que en el de Benito-León14 et al. la prevalencia es mayor en hombres en todos los rangos de edad estudiados excepto para el de 80-85 años. El estudio de Bergareche
16
et al. encuentra una prevalencia de EP de 1,3% en hombres respecto a 1,6% en mujeres. El de Clavería
15
et al. también obtiene mayor prevalencia en hombres respecto a mujeres 1,7:1. En el de Errea
17
et al. la prevalencia ajustada por edad en hombres también es mayor que en mujeres en rango 1,2:1. Aunque esta tendencia parece observarse en los estudios españoles, los datos europeos son contradictorios.
En el estudio de Benito León14 et al., más del 60% de los pacientes se encuentran en estadio I y II de Hoenh y Yahr, y en torno al 25% en estado IV y V de Hoenh y Yahr. En el estudio de Clavería
15
et al., el 55% se encuentran en estadio I y II de Hoenh y Yahr y el 15 % en estadio IV y ninguno en estadio V de Hoenh y Yahr.
La etiología de la enfermedad de Parkinson esporádica es desconocida. Factores ambientales y genéticos contribuyen a su fisiopatogenia. La EP de origen genético supone un 10% de todas los pacientes con EP. La mutación en LRRK2 es la causa más frecuente de EP conocida hasta el momento, puede suponer hasta el 40% (Asia y Norte de África) de las causas genéticas de EP y hasta el 2% de las formas esporádicas
23
. La mutación patogénica más frecuente es G2019S de LRRK2 y se ha encontrado que tiene una gran variabilidad según las regiones estudiadas. Supone el 0,5-2% de los párkinson esporádicos y el 5% de las formas familiares en Europa y EEUU24. En la población vasca está presente en el 3,82 % de los pacientes con EP, algo inferior a la media europea25,26. En Cantabria27 esta mutación supone el 8,7% de los casos de EP y tiene una penetrancia reducida (47% a los 80 años). La misma mutación se ha encontrado en muy pocos pacientes en Extremadura
28
(22% familiares y en ningún esporádico) en el estudio de una serie de casos. En Sevilla29 se ha encontrado una frecuencia de 1,7% de los casos de EP esporádica. La mutación LRRK2 R1441G fue identificada por primera vez en familias vascas y es responsable del 46% de la EP familiar y 2,5% de la EP esporádica en la población vasca, con una penetrancia del 12,5% a los 65 años y de 83,4% a los 80 años
26
. En un estudio realizado en Cataluña
30
la mutación G2019S se ha encontrado en el 6,4% y el 3,4 % de los pacientes con EP familiar y esporádica respectivamente. Estos datos son similares a los encontrados en
otras regiones europeas. La mutación R1441G tan frecuente en la población vasca, en cambio en Cataluña supone según este estudio una rara causa de EP, sólo presente en el 0,7% del total de los pacientes con EP.
Tabla 1: Estudios de prevalencia de la enfermedad de Parkinson en España
Referencia Diseño del
estudio
Screening Criterios
diagnósticos
Prevalencia cruda
Prevalencia por rango de edad Benito-León et al., 200314
1500/105 65-69: 500/105
70-74: 1600/105 75- 79:1900/105 80- 84:3200/105 85+:1500/105 Clavería et al.,200215
Transversal. Puerta a puerta. 1994
Cuestionario y entrevista seguida de evaluación por 1 neurólogo
2 de 4 criterios cardinales o 1 de 4 criterios y respuesta a tratamiento.
1280/105 60-69: 630/105
70- 79:1300/105 80- 89:10,400/105 90+:750/105k Bergareche et al., 200416
Puerta a puerta 1994
Cuestionario seguido de evaluación por 2 neurólogos
2 de 4 criterios cardinales
1500/105 65-74: 400/105
75-84: 4700/105 85+: 2900/105
Errea et al., 199917
Puerta a puerta 1996-1999
Screening por entrevistador profesional; evaluación por un neurológo; evaluaciones periódicas por neurológos
2 de 4 criterios cardinales o 1 de 4 criterios y respuesta a tratamiento.
220.6/105 0-39:3,3/105
40-49: 16,5/105 50-59: 100,2/105 60-69:435/105 70- 79:953.3/105 80-89:973/105 90+:263,1/105 Martínez Suarez et al. 200018
Transversal 1994-1995
Registros hospitales y médicos seguido de evaluación neurológica
UK Brain Bank
No utilizados 199,1/105 No realizado
Criado-Álvarez et al., 199819
Fármaco- epidemiológic o 1999
Datos de Farmacia (consumo de levodopa) Fármaco-
No utilizados 270,24/105 No realizado epidemiológic o 1994-1996
Datos de consumo de fármacos
No Artazcoz Sanz
Fármaco-
Consumo de
utilizados 161,5/105 No realizado et al.,
epidemiológic
Fármacos 199520
o 1993-1994
3. MORBI-MORTALIDAD Y DEPENDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
EN ESPAÑA
3.1 Morbilidad
Morbilidad se define como la proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado; sin embargo desde el punto de vista epidemiológico este concepto se puede ampliar al estudio y cuantificación de la presencia y efectos de alguna enfermedad en una población. En lo referente a la enfermedad de Parkinson se pueden entender dos perspectivas de cuantificación de esos efectos:
-de forma global en la población. En el análisis de esta perspectiva en los últimos años ha adquirido suma importancia el concepto de “carga de la enfermedad”.
-de forma concreta en el individuo enfermo. Los conceptos que mejor engloban el impacto de la enfermedad en todas sus vertientes en el propio paciente son los de Calidad de Vida, que se define como la percepción individual de la posición en la vida de una persona en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual vive, y Calidad de Vida Relacionada con la Salud, que incluye la salud física y mental y sus consecuencias. La enfermedad de Parkinson se incluye en el modelo psico-bio-social, y por lo tanto el análisis del impacto sobre la calidad de vida de todas las medidas dirigidas a los pacientes, tanto médicas como sociales, ha ido adquiriendo progresiva importancia.
Con respecto a estos conceptos en los años 90 comienzan las referencias en publicaciones nacionales31, lideradas por el Dr. Martínez Martín32, sobre Calidad de Vida en la enfermedad de Parkinson y desarrollo de instrumentos de medición como el PDQ-39 (Parkinson`s Disease Questionnare Spanish version)
33,34,35
.
Se insiste en que la Calidad de Vida es un concepto que engloba la propia evaluación del paciente sobre el impacto de su enfermedad, existiendo numerosas razones para una disminución en la calidad de vida en los pacientes con enfermedad de Parkinson: movilidad reducida, caídas, complicaciones motoras, trastornos afectivos, trastornos del sueño. Muchos de estos aspectos pasan desapercibidos en la evaluación clínica rutinaria, y por lo tanto es necesario contar con instrumentos específicos de medición de Calidad de Vida que se puedan aplicar de forma sistemática. En este sentido un estudio piloto y un estudio multicéntrico concluyen que la versión española del cuestionario PDQ-39 se valida como un instrumento consistente para la evaluación de los aspectos físicos, emocionales y psicosociales de la calidad de vida en los pacientes con enfermedad de Parkinson.
También se ha estudiado en diversas publicaciones el impacto sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud del tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Parkinson. Un estudio36 en 11 pacientes sometidos a palidotomía ,
con mediciones de Calidad de Vida mediante PDQ-39 halla una mejoría estadísticamente significativa tanto en el índice total como en 4 aspectos del PDQ-39: movilidad, actividades de la vida diaria, emociones y dolor corporal. Otro estudio
37
en 17 pacientes intervenidos mediante estimulación cerebral profunda bilateral del núcleo subtalámico analiza el impacto en la Calidad de Vida de este tratamiento a través de la versión española del PDQ-39, y encuentra mejoría estadísticamente significativa tanto del índice total como de dimensiones como movilidad y actividades de la vida diaria. El beneficio es menor en otros aspectos como dolor corporal, bienestar emocional, estigma y nulo en el resto. Y un tercer estudio38 investiga los cambios en la misma escala PDQ-39 en 14 pacientes un año después de ser sometidos a una estimulación subtalámica, y en 11 de esos mismos pacientes dos años después, alcanzándose una mejoría significativa en el índice total del cuestionario mantenida en ese tiempo, y también una mejoría en la calidad de vida de los cuidadores. A la vista de los resultados, todos los autores subrayan la importancia de la evaluación de la Calidad de Vida como parte de la valoración pre y post-quirúrgica de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
E. Cubo et al.39 estudian una muestra de 158 pacientes con enfermedad de Parkinson referidos a una unidad especializada y encuentran que los factores educacionales y psicológicos influyen más en la calidad de vida que los físicos, de forma que un nivel educativo bajo y la presencia de quejas de memoria y síntomas psicóticos se asocian a peor calidad de vida; con la depresión, las partes I y II de UPDRS y la carga educacional como factores predictivos más importantes en las variaciones de puntuación en los cuestionarios de Calidad de Vida.
En una revisión del año 200640, Martínez-Martín hace referencia a la escasez de datos sobre la influencia del deterioro cognitivo en la Calidad de Vida Relacionada con la Salud en la enfermedad de Parkinson41,42 y señala que los instrumentos habituales de medición de Calidad de Vida Relacionada con la Salud pueden no ser válidos en pacientes con deterioro cognitivo o demencia
43,44,45
.
Respecto a los síntomas de la enfermedad y su impacto en la Calidad de Vida un estudio
46
en 110 pacientes analiza la correlación entre años de evolución de la enfermedad y PDQ-39 con la UPDRS. Se halla que hay tres variables que condicionan el 51% de la variabilidad en el PDQ-39: el estado cognitivo, la alteración de la marcha y las complicaciones del tratamiento con fármacos dopaminérgicos. En otro estudio47 se estudia la rigidez axial en 36 pacientes mediante un dinamómetro isocinético y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, los años desde su diagnóstico, la funcionalidad y la calidad de vida relacionada con la salud, los autores interpretan que la rigidez axial tiene un impacto sobre la calidad de vida, pues su aumento se asocia a
una mayor discapacidad en la movilidad del tronco, un aumento del estigma percibido y un empeoramiento en la función cognitiva.
En cuanto a los síntomas no motores, en una ponencia publicada en el año 201048 se hace énfasis en su prevalencia, la tasa de infradiagnóstico y su impacto en la calidad de vida, siendo la principal causa de morbilidad y suponen el motivo de institucionalización e ingreso hospitalario en la mayoría de los casos. También se pone de manifiesto el desarrollo de numerosas escalas para su detección y medición, incluyendo las escalas de medición de Calidad de Vida. Haciendo referencia a síntomas no motores como el dolor, un estudio prospectivo49 en el que se incluyen 159 pacientes con enfermedad de Parkinson valorados en una Unidad de Trastornos del Movimiento encuentra una prevalencia muy elevada del mismo (72,3%) comportándose además como un predictor independiente de peor calidad de vida medida con el PDQ-39 y menor autonomía medida a través de la escala Schawb & England y asociándose a depresión y mayor estrés y sobrecarga por parte del cuidador.
Hay que mencionar así mismo de forma destacada la puesta en marcha en 2006 del grupo ELEP50 (Estudio Longitudinal de pacientes con Enfermedad de Parkinson)
, que es la contribución española al proyecto internacional SCOPA-Propark, que así mismo cuenta con la ayuda del Programa Intramural de Investigación del Instituto Carlos III. El ELEP es un estudio multicéntrico de ámbito nacional, de seguimiento longitudinal a largo plazo (seis años), observacional, con inclusión de 320 pacientes y evaluaciones transversales repetidas una vez al año durante el periodo de estudio. Además el ELEP conforma el Consorcio Español sobre la enfermedad de Parkinson junto con el proyecto VIP51 ,
una cohorte multipropósito de pacientes centrada en la recogida de muestras biológicas y el desarrollo de aspectos genéticos y de neuroimagen. Este proyecto tiene dos vertientes:
- aplicar los métodos de evaluación desarrollados en la primera fase de este proyecto llamado SCOPA (Scales for Outcomes in Parkinson ́s Disease), que de forma global constituyen un sistema completo de valoración de la enfermedad de Parkinson. - obtener mediante dichos sistemas de valoración datos que mejoren el conocimiento de aspectos evolutivos de la enfermedad de Parkinson a largo plazo, conocimiento hasta ahora limitado por la falta de estudios longitudinales protocolizados y sistematizados con los instrumentos adecuados.
El grupo ELEP ha dado ya lugar a diversas publicaciones, relacionadas con la validación de escalas en enfermedad de Parkinson y su asociación con la calidad de vida52,53,54,55,56 así como con diversos aspectos clínicos de la enfermedad de Parkinson
57,58,59,60
. Además encuentran
56
que la gravedad de la enfermedad, la discapacidad motora y las complicaciones motoras tienen un impacto mayor en los costes directos de la enfermedad de Parkinson que los síntomas no motores, y que la