ศาลากลางจังหวัดลพบุรี
วันที่ …………เดือน ……………………… พ.ศ.….………
เรื่อง ขออนุญาตไปต่างประเทศ
เรียน ผู้ว่าราชการจังหวัดลพบุรี
ข้าพเจ้า …………112………………..………………ตำแหน่ง ………….………….……………ระดับ ……….……..
สังกัดสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลพบุรี มีความประสงค์จะเดินทางไปประเทศ………………………………………….
มีกำหนด …….. วัน ตั้งแต่วันที่ …….เดือน…….…………..พ.ศ…………..ถึงวันที่ ..……เดือน ……………… พ.ศ. ………
โดยใช้วัน ลากิจ ลาพักผ่อน(ตามใบลาที่แนบมาพร้อมนี้) วันหยุดราชการ ในระหว่างที่อยู่ในต่างประเทศสามารถติดต่อข้าพเจ้าได้ที่..................................…………………………..…………………………….
ครั้งสุดท้ายข้าพเจ้าได้เดินทางไปประเทศ …….……………………………………………………โดยใช้วัน
ลากิจ ลาพักผ่อน วันหยุดราชการ เป็นเวลา………เดือน ……… วัน เมื่อวันที่ …….. เดือน.................. พ.ศ………… ถึงวันที่ ….…… เดือน ……………………. พ.ศ. …………….
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
(ลงชื่อ) ……………………………………….
(………………………………………)
ความเห็นผู้บังคับบัญชาชั้นต้น (ผอ.รพ./สสอ./หน.กลุ่มงาน) ………………………………………………………………… (ลงชื่อ)............................................................... (............................................................) ตำแหน่ง..............................................................
| ความเห็นหัวหน้าส่วนราชการ (ผวจ.ลพบุรี)
( ) อนุญาต ( ) ไม่อนุญาต (ลงชื่อ)............................................................... (.........................................................) ตำแหน่ง........................................................ |
ความเห็นผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (นพ.สสจ.) ………………………………………………………………… (ลงชื่อ)............................................................... (............................................................) ตำแหน่ง.............................................................. |