……..........................., dnia .............................

              (miejscowość)                              (data)                   

........................................

........................................

........................................

(dane pracownika)

………………………………………..

………………………………………..

………………………………………..

                                                                                           (dane pracodawcy)

WNIOSEK

Zgodnie z art. 1823 § 1 Kodeksu pracy proszę o udzielenie urlopu ojcowskiego w pełnym / niepełnym* wymiarze od dnia …………….do dnia…………….*

W załączeniu dostarczam:

………………………………………………………………………………………………………....

                       (wymienić odpowiednie dołączane dokumenty)

…………………………………...

(data i podpis pracownika)  

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

Oświadczam, iż nie korzystałem/ korzystałem* wcześniej z urlopu ojcowskiego na wychowywane przez mnie dziecko/dzieci* urodzone dnia ………………..…………….…. .

 …………………………………...

(data i podpis pracownika)  

* niepotrzebne skreślić

Do wniosku dołącza się:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2) kopię prawomocnego postanowienia sądu o przysposobieniu dziecka, w przypadku gdy wniosek dotyczy udzielenia urlopu ojcowskiego albo jego części na dziecko przysposobione;

3) oświadczenie pracownika-ojca wychowującego dziecko, że nie korzystał z urlopu ojcowskiego ani z jego części;

4) kopię decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.