部別年級

□高中部  □國中部

        年       班

學號

學生姓名

服務時間

    年    月    日～     年    月    日

服務地點

服務類型

□環境保護類  □學術研究類  □社會服務類

□圖書志工類  □醫療志工類

□其他類：                      (請說明)

服務時數

              小時

服務學習心得

學習成果

服務學習照片

(照片)

(照片)

服務學習證明書

(請檢附服務學習證明，可直接掃描或拍照貼入)