Medicinska etika i medicinsko pravo

Kaličanin, P.(1999):Medicinska etika i medicinsko pravo, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Uvod

Medicinska etika i medicinsko pravo mogu se obuhvatiti zajedničkim nazivom medicinska

deontologija. Razmišljao sam da li da to bude i naslov ovog poglavlja. Odustao sam, ipak, zato što

termin medicinska deontologija nije udomaćen u našoj literaturi.

Medicinska deontologija(grčki deon – dužnost i logos – govor, nauka = termin koji je prvi

upotrijebio Jeremy Bentham, engleski filozof u svom djelu "Deontologija" (1834))proučava i

utvrđuje dužnosti medicinskih radnika. U tom smislu ona se dobrim dijelom podudara sa

medicinskom etikom. Ipak, medicinska deontologija je nešto širi pojam. Ona obuhvaća ne samo

etička načela, već i pozitivne pravne propise koji reguliraju rad u oblasti medicine. Medicinska

deontologija pokriva, prema tome, moralne i pravne dužnosti medicinskih radnika. Njihovo

nepoštivanje dovodi do moralne odnosno pravne odgovornosti. Iz naprijed iznesenog jasno proizlazi

da je medicinska deontologija od ogromnog značaja i za medicinu u cjelini i za svakog pojedinačnog

medicinskog radnika.

Medicinska deontologija počiva na dva svoja stupa. Jedan je medicinska etika, a drugi

medicinskog pravo, odnosno pravni propisi koji reguliraju rad na zaštiti i unapređenju zdravlja.

Gotovo sve stručne discipline imaju svoju profesionalnu etiku. To posebno važi za one koje

se na bilo koji način bave ljudima. Među njima, zbog specifičnosti svog poziva, medicina zauzima

posebno mjesto. Etika sadrži načela koja reguliraju rad pripadnika struke, tj. njihov odnos sa

korisnicima usluga kao i aktivnosti koje oni sprovode. Etička načela predstavljaju, u stvari,

postignutu suglasnost unutar struke o ponašanju koje je obvezujuće za sve njene pripadnike. Ona

odražavaju, između ostalog, i stručna i naučna dostignuća profesije, ali uzimaju u obzir i zahtjeve

društvene zajednice, pa se stoga nužno mijenjaju tijekom vremena. Svojom etikom stručne discipline

uspostavljaju unutrašnju kontrolu nad radom svojih pripadnika. One na taj način osiguravaju svoj

identitet i štite svoje područje angažiranja kao i sve što se u njoj poduzima. Profesionalna etika tako

osigurava stručnoj disciplini bolju prihvaćenost u društvenoj zajednici i povoljniji položaj u njoj.

Medicinska etika predstavlja, u stvari, skup načela odnosno pravila ponašanja kojima

medicinski radnik mora da se rukovodi kada donosi odluke što je ispravno a što pogrešno, što je

dozvoljeno a što zabranjeno, što je dobro a što loše za pacijenta, ali i za društvenu zajednicu.

Donošenje ovih odluka često nije lako. Ima etičkih načela koji mogu doći u koliziju, što dovodi do

etičkih dilema, koje se ponekad teško razrješavaju. Uzmimo na primjer, obavezu liječnika da vodi

računa o interesima pacijenta i da čuva njegovu liječničku tajnu. Istovremeno, međutim, on mora da

se brine i o interesima zajednice odnosno drugih osoba. Ima slučajeva kada bi zdravlje, pa i život tih

drugih osoba mogli biti ugroženi bez otkrivanja liječničke tajne. Medicinska etika pomaže

razrješavanju ovakvih i sličnih dilema.

Drugi stup na kome počiva medicinska deontologija čine pravni propisi koji reguliraju u

najširem smislu tog pojma rad na zaštiti i unapređenju zdravlja, tj. područje rada i aktivnosti

medicinskih radnika. I ovi se pravni propisi, pod utjecajem društvenih, ekonomskih, kulturnih i

drugih promjena, mijenjaju. Društvena zajednica ovim propisima nastoji da zaštiti prava i interese

svojih članova. Njima ona uspostavlja vanjsku kontrolu nad radom medicinskih radnika.

1

Razmatranje medicinske etike i medicinskog prava nije moguće bez posebnog osvrta na

psihijatriju. Psihijatrija je, po mnogo čemu, specifična grana medicine. Za psihijatriju veže ista

etička načela i pravni propisi kao i za sve ostale medicinske discipline. Međutim, njene specifičnosti

nalažu potrebu dopunske razrade i etičkih načela i pravnih propisa. Ovaj se rad sreće sa mnogim

teško rješivim problemima. Njemu se, stoga, kao i zbog sve bržeg stručnog i naučnog razvoja ove

medicinske grane, tijekom posljednjih par decenija poklanja velika pažnja. Pored psihijatara i

pravnika, u tom radu sudjeluju i psiholozi, sociolozi, kulturni antropolozi, filozofi i drugi, ili, kraće i

točnije rečeno, pripadnici svih stručnih i naučnih disciplina koje se na bilo koji način bave zdravim i

bolesnim čovjekom, njegovom životnom sredinom i uvjetima življenja. Vrijedi spomenuti da se ova

multidisciplinarna suradnja na polju psihijatrije pozitivno odražava i na razvoj i usavršavanje

medicinske etike u cjelini kao i na poboljšanje pravne regulative u medicini uopće.

Na razvoj medicinske, pa u okviru nje i psihijatrijske etike kao i na razvoj medicinskog

prava, posljednjih decenija sve snažnije utječe pokret za zaštitu osnovnih ljudskih i građanskih prava

čovjeka i, posebno, bolesnih i hendikepiranih osoba. I Ujedinjeni Narodi poklanjaju ovim pitanjima

sve veću pozornost. Poslije Deklaracije o ljudskim pravima (1948), Deklaracije o pravima mentalno

retardiranih (1971) i Deklaracije o pravima invalidnih osoba (1976), usvojeni su i "Načela zaštite

osoba sa mentalnim oboljenjima i unapređenja zaštite mentalnog zdravlja" (1991). Ujedinjeni Narodi

zahtijevaju da zemlje članice, polazeći od ovih dokumenata, jasno definiraju zakone i druge propise

koji reguliraju osnovna ljudska i građanska prava ovih ljudi kao i da uspostave efikasne službe i

mehanizme za njihovu primjenu i kontrolu. Mada ovim dokumentima nisu obuhvaćeni svi pravni,

medicinski, socijalni, ekonomski, pa ni etički aspekti sa kojima se medicina u svom radu susreće, oni

predstavljaju, svakako, polaznu osnovu koja se mora uzeti u obzir i u izgradnji i daljem usavršavanju

ne samo medicinskog prava, već i medicinske etike.

Značajan doprinos u rješavanju brojnih problema koji stoje na putu daljeg razvoja i

usavršavanja medicinske etike kao i medicinskog prava, daje Svjetsko medicinsko udruženje svojim

deklaracijama, rezolucijama i preporukama. Ovi su dokumenti, tijekom proteklih nekoliko decenija,

pokrivali veliko područje angažiranja medicine. To isto važi i za Svjetsko psihijatrijsko udruženje

kada je riječ o etici i pravnoj regulativi u psihijatriji. I Evropska zajednica ulaže velike napore na

ovom polju u težnji da nađe najbolja rješenja, pa je u tom smislu izdala više obvezujućih

dokumenata i preporuka za zemlje članice te Zajednice. Ovdje se ne smiju zaboraviti ni doprinosi

internacionalnih udruženja psihologa, medicinskih sestara i drugih zdravstvenih suradnika. Smatrali

smo da bi bilo korisno da se naša stručna javnost upozna sa ovim dokumentima.

Promjene u medicinskoj etičkoj i pravnoj regulativi u svijetu su tako brze da se sve teže

prate. Naša medicina u cjelini i psihijatrija kao njena grana zapostavljaju ova, inače, izuzetno važna

pitanja za dalji razvoj. Ova se primjedba odnosi na brojne druge stručne i naučne discipline, koje bi

morale da u suradnji sa medicinskim radnicima daju svoj doprinos razvoju i medicinske etike i

medicinskog prava da bi se bolje regulirao rad na zaštiti i unapređenju zdravlja stanovništva. Ne

treba zaboraviti da aktualnost ovih pitanja u našoj zemlji već desetak i više godina potenciraju

društvene promjene i teška ekonomska situacija koje se štetno odražava i na zdravlje i na zaštitu

zdravlja stanovništva. Zavladala je svojevrsna kriza morala. Uz sve to, došlo je prilično brzo i do

razvoja legalne i ilegalne privatne prakse koju, također, treba regulirati i etički i pravno. Nije nas

zaobišao ni nalet onih koji se bave paramedicinom. Ukratko rečeno, preplavljeni smo brojnim

problemima etičke i pravne prirode. Njih bi trebalo što prije riješiti uz pomoć i dobro organiziranu

suradnju svih pozvanih.

2

Moral i etika – razgraničenje pojmova

Pojam morala je u tijesnoj vezi sa pojmom etike. Moral i etiku, međutim, ne treba

poistovjećivati. Dok je moral određena pojava odnosno praksa u društvenom životu, etika je nauka o

moralu kao društvenom fenomenu.(Na latinskom odnosno grčkom jeziku, moral i etika imaju isto

značenje, što stvara određenu zabunu /moralis - običaj i ethos – običaj/. Osim toga, u cilju boljeg

razumijevanja, treba reći da postoji i semantička distinkcija između termina moral i etika. Tako se,

na primjer, termin moral više upotrebljava za one vrijednosti koje jedno društvo prihvaća kao

univerzalne načeloe. Termin etika se, s druge strane, obično koristi za vrijednosne načeloe koji su

relevantni za neki poseban kontekst, domenu aktivnosti ili profesiju.)

Pod pojmom "moral" podrazumijeva se obično skup nepisanih društvenih normi na osnovu

kojih ljudi oblikuju svoja rasuđivanja i svoja ponašanja u odnosima sa drugima u društvenoj

zajednici odnosno u društvenoj grupi kojoj pripadaju. Norme se zasnivaju na opće usvojenim

moralnim vrijednostima sa stanovišta dobra i zla, ispravnog i neispravnog, poštenog i nepoštenog i

slično. Samim tim što utječe na stavove ljudi i njihove postupke prema drugima, što regulira odnose

među njima, moral je važan činilac kohezije među ljudima koji pripadaju određenoj zajednici

odnosno društvenoj grupi.

Pored moralnih, postoje i druge norme odnosno pravila ponašanja kojima se reguliraju

društveni odnosi. To su, prije svega, običajne i pravne norme. Ovdje spadaju i religiozne norme.

Na osnovu moralnih normi donosimo svoj moralni sud o nekom čovjeku i tako dolazimo do

zaključka da je on dobar/zao, moralan/amoralan, pošten/nepošten i slično. Pri tom se vrši i

stupnjevanje tih procjena. Na osnovu istih normi donosimo svoj moralni sud i o samom sebi.

Moralne norme se, dakle, pretvaraju u moralne sudove. I obratno, ti moralni sudovi služe daljem

uobičavanju moralnih normi. Moralni sud, istovremeno, znači i poruku akteru, u smislu podrške,

odobravanja itd. ili u smislu osude, zahtjeva da izmjeni svoje ponašanje i slično. Prema moralnim

normama koje postoje u društvenoj zajednici oblikuje se karakter i postupanje ljudi.

Moralni sud se donosi na osnovu procjene karaktera i postupaka. Suđenje o karakteru nije

moguće direktno. Ono se obavlja preko analize postupaka i to, ne preko onoga što su ti postupci

proizveli, već uz pomoć procjene pobuda, motiva, namjera koje su do njih dovele. Na osnovu toga,

procjenjuju se sa moralnog stajališta odgovornosti odnosno zasluge za postupanja. Sa tog stajališta,

čovjek je odgovoran odnosno zaslužan samo za ono što je nastalo pod utjecajem njegove svjesne i

slobodne volje, što je bilo predmet njegove slobodne voljne odluke i izbora. Ako je do postupka

došlo uslijed, recimo, spleta slučajnih okolnosti, onda je takav postupak sa moralnog stajališta

indiferentan. Procjena efekata nekoga postupka, koja se vrši sa socijalnog stajališta (koristan ili

štetan) nije od bitnog značaja za donošenje moralnog suda o akteru, mada može da utječe na

konačnu procjenu tj. konačan moralni sud u smislu izvjesnog potenciranja ili ublažavanja već

donijetog zaključka o karakteru.

Procjene karaktera koje dovode do zaključka da je akter dobar čovjek, tj. moralno valjana

ličnost ili suprotno, mogu biti iz raznih razloga pristrane. Osim toga često se dešava da se na osnovu

procjene jedne osobine donosi pogrešno opći moralni sud o čovjeku. Zbog toga, treba imati u vidu

da je za pouzdaniju procjenu morala neophodno, prije svega, dobro i svestrano sagledavanje pobuda,

motiva, namjera koje stoje u osnovi nekog ponašanja.

3

Moralne sankcije oblikuju moral odnosno moralne norme. Sankcije mogu biti vanjske i

unutrašnje. Vanjske sankcije u vidu nagrade osnovno kazne u najširem smislu tog pojma, sprovodi

društvena zajednica i one zavise od poštovanja ili nepoštovanja moralnih normi. Unutrašnje sankcije

potječu od naše savjesti koje procjenjuje naš lični karakter i ponašanja. U zavisnosti od te procjene

javljaju se prijatna ili mučna osjećanja u vidu radosti, ponosa ili grižnje savjesti, kajanja i slično.

Ovdje treba reći da naša savjest nije nepogrešiva i da ove procjene zavise od njene razvijenosti, od

toga koliko je čovjek usvojio moralne normale. U tom pogledu postoje velike razlike među ljudima.

Moral ima svoj povijesni razvoj i mijenja se tijekom vremena. Čovjek je društveno biće i

jedan od oblika njegove društvene svijesti je moralna svijest. Moral kao nadgradnja ima svoju

samostalnost i povratno djeluje na društveno-ekonomske odnose i druge oblike nadgradnje. Društvo,

drugim riječima iskazano, formira čovjeka, ali i čovjek formira društvo. Čovjek je istovremeno i

kreatura i kreator društva.

Običajne norme i njihove karakteristike

Postoje dvije vrste običajnih normi. Jedne služe da bi se ovladalo prirodom. Primitivni

čovjek ne poznajući uzročno-posljedične odnose sklon je da u svim predmetima i pojavama vidi

prisustvo dobrog ili zlog duha. Služeći se magijom i ritualima pokušava da odobrovolji tog duha i

tako smanji svoja strahovanja od nepoznatog. Ova nas vrsta običajnih normi ovdje ne interesira. Od

mnogo većeg značaja za temu koju raspravljamo su običajne normale koje imaju za cilj da reguliraju

društvene odnose i da ih tako usmjere da budu od koristi za opstanak društvene zajednice.

Običajne norme i običaji na njima uspostavljeni, predstavljaju najstariji oblik reguliranja

društvenih odnosa u cilju održavanja i zaštite zajednice. Stihijski odnosno samom praksom

uobličavaju se pravila ponašanja koja ukazuju što valja a što ne valja, što je dozvoljeno a što

zabranjeno i slično. Nepoštivanje tih pravila iz kojih proizlaze običaji društvena zajednica kažnjava.

Običaji nastali u rodovskoj i plemenskoj zajednici nose u sebi klicu za razvoj i moralnih i

pravnih normi. Običaji se ne mogu poistovjetiti sa moralom u suvremenom smislu tog pojma, mada

je uobičajena upotreba termina običajni moral. Nastao u prvobitnoj zajednici, običajni moral vodi

računa o interesima te zajednice, zapostavljajući interese pojedinaca. Običajne norme su najčešće

usko ograničene na svoj rod odnosno pleme. Zabranjeno je, na primjer, pljačkanje i ubijanje svojih,

ali ne i drugih. Običajne kazne su stroge i grube, bez prave moralne procjene ljudskih postupaka.

Drugim riječima, ne cijene se moralne vrijednosti nekog postupka (motivi, namjere itd.), već samo

posljedice po zajednicu. Tek sa rušenjem prvobitne zajednice, što je bio neophodan preduvjet za

dalji razvoj ljudskog društva, došlo je do oslobađanja pojedinaca od stege ovog običajnog morala.

Time se stvaraju potrebni uvjeti za razvoj morala u suvremenom smislu tog pojma, tj. za

samosvjesno opredjeljivanje ličnosti za ponašanja odnosno djelovanja u skladu sa usvojenim

moralnim vrijednostima.

4

Moral i pravo

Moral i pravo se, također, ne mogu poistovjetiti. Država na pravnim normama želi da zaštiti

integritet društvene zajednice koju obuhvaća. Pravne norme pokušavaju štititi i interese pojedinaca i

društvene interese. One reguliraju u klasnom društvu i odnose između vladajuće klase i podčinjenih

klasa. Štite tako državu određenog društvenog uređenja i parcijalne klasne interese u njoj. Zbog toga

su i ljudi pred zakonom često samo formalno jednaki. Državna prinuda u vidu pravne regulative

kojom se reguliraju društveni odnosi ne pogađa sve podjednako, između ostalog i zbog njihove

ekonomske nejednakosti, koja zavisi od klasnog položaja. Kant je stoga izrekao da "pravo u sebi ne

sadrži ništa etičko – već samo prinudu". Mogli bismo, ipak, staviti primjedbu da je ovo ne samo

suviše stroga, već i nepravedna ocjena prava. Ljudsko društvo je od vremena Kanta prilično

napredovalo u svom razvoju. I pravo se stalno razvijalo, pa pravne norme danas bolje i pravednije

reguliraju društvene odnose. Shvaćeno je, naime, da je to od velikog značaja za koheziju, snagu i

sigurnost svake društvene zajednice, odnosno države. S druge strane, ne stoji ni primjedba da pravo

ne sadrži u sebi ništa etičko. Uspostavljena je, naime, pozitivna povratna sprega između morala i

prava. Usavršavanje moralnih normi dovodi i do poboljšanja pravnih normi i, obratno. Moral nekad

u tome prednjači, a nekad je to slučaj sa pravom.

No, moral i pravo se ne mogu poistovjetiti prije svega, zato što pokrivaju različite aspekte

ljudskog ponašanja. Nije sve što je moralno obavezno i pravno obavezno. Drugim riječima, ako je

nešto pravno dopušteno, ne znači da ima moralnu vrijednost. Područje koje pokriva moral je znatno

šire. Pravne norme uglavnom pokrivaju ono što je zabranjeno. Za razliku od morala, mnogo manje

govore o onome što je čovjek dužan da čini. Osim toga, kada je u pitanju moral, radi se, prije svega,

o unutrašnjoj kontroli dok je kod prava ta kontrola vanjske prirode. Najzad, moralno suđenje i

moralne sankcije razlikuju se i formalno i suštinski od pravnog suđenja i od pravnih sankcija.

Moralni sud odnosi se na osnovu moralnih normi, pri čemu se uzima u obzir samo ono što se

može vezati za slobodnu volju, izbor i odluku, što je, drugim riječima, učinjeno svjesno i hotimično.

Pravni sud, s druge strane, počiva na pravnim normama i uzima u obzir, prije svega, posljedice

određenog postupanja odnosno ponašanja za zajednicu. Naravno, i pravo je tijekom svog razvoja,

shvatilo da mora da uvede u svoje suđenje i moralni aspekt nekog postupanja. Ovaj kriterij je, ipak,

od sekundarnog značaja za pravo. Pravo presuđuje na osnovu učinjene štete po društvenu zajednicu i

izriče svoje kazne. Pri tome se uzimaju u obzir kao olakšavajuće ili otežavajuće okolnosti i moralne

procjene postupaka.

5

Moral i moralnost

Uslovno se može reći da je moralnost složena psihička funkcija. Složena, prije svega, zato

što zavisi od niza drugih psihičkih funkcija kao što su svijest, inteligencija, mišljenje, pamćenje,

emocije, volja i nagoni gdje, pored vitalnih nagona, posebno treba ubrojati i nagon za pripadanjem

određenoj društvenoj grupi – društvenoj zajednici (gregarni motiv). Sve navedene psihičke funkcije

predstavljaju, istovremeno, i preduvjete za razvoj moralnosti ili, bolje rečeno, one osiguravaju

dispoziciju za taj razvoj. Moralnost je, međutim, složena psihička funkcija i po tome što se može

raščlaniti na moralno rasuđivanje i moralno ponašanje odnosno djelovanje.

Čovjek se rađa sa određenom dispozicijom za razvoj moralnosti. Normalno odvijanje

naprijed spomenutih psihičkih funkcija je preduvjet za tu dispoziciju i razvoj moralnosti pod

odgojnim i drugim utjecajima društvene sredine. U tom smislu moralnost predstavlja stečenu

sposobnost čovjeka da sam sebi određuje norme kojih se pridržava u svom rasuđivanju i ponašanju

odnosno postupanju s drugima. Prema psihoanalitičkom učenju ključna uloga u tome pripada

instanci ličnosti koja se naziva Superego (Nad-ja). Proces usvajanja morala vezan je za razvoj

Superega ili pojednostavljeno rečeno naše savjesti. Prvo nesvjesno, a zatim svjesno dijete prihvaća

norme ponašanja identificirajući se sa roditeljima (odnosno njihovim zabranama i pohvalama), a

kasnije i sa drugim autoritetima koji utječu na formiranje njegove ličnosti. Superego tako postaje

unutrašnji nadzornik koji moralno sankcionira ponašanje čovjeka – kažnjava ga ili nagrađuje. Pod

utjecajima Superega, kada se osoba ne ponaša u skladu sa usvojenim normama, razvija se grižnja

savjesti i osjećanje krivice, stid, osjećanje gađenja i prezira zbog vlastitih postupaka, moralni strah,

potištenost, unutrašnji nemir, bijes i ljutnja na samoga sebe, što može da dovede do depresije,

samokažnjavanja, pa čak i do samoubojstva. S druge strane, kada su ponašanje i postupci u skladu sa

usvojenim normama, tj. moralnim načelima, kada odgovaraju onome što se smatra Ego idealom,

Superego pohvaljuje i nagrađuje ličnost, što podiže osjećanje vlastite vrijednosti i samopoštovanje.

Uobičajeno je razlikovanje tzv. "autonomne" i "heteronomne" moralnosti. Autonomna

moralnost proizlazi iz nas samih, iz našeg poznavanja i razumijevanja potrebe da se poštuju

određene norme tj. pravila ponašanja u odnosima s drugima, iz svjesnosti da je normalan život u

ljudskoj zajednici jedino tako moguć. Ova se moralnost naziva još i zrelom moralnošću. Pod

heteronomnom moralnošću podrazumijeva se moralnost nametnuta i dirigirana izvana, tj. ponašanje

uvjetovano kaznama i nagradama. Ovdje treba reći da za nepoštivanje moralnih načela pored

moralnih, nerijetko slijede i pravne sankcije. Zakoni i zakonski propisi reguliraju, također, odnose

među ljudima koji žive zajedno, pa time utječu i na moral. Povreda njihova povlači za sobom pravne

sankcije.

Moral ima svoj povijesni razvoj povezan sa razvojem ljudskog društva. Na razvoj morala

utječu društveno-ekonomski uvjeti – proizvodne snage i proizvodni odnosi. Zbog toga se on

razlikuje u pojedinim klasama i društveno-ekonomskim slojevima čak i iste društvene zajednice.

Ideološka nadgradnja u vidu običaja, kulture, religije, utječe također na razvoj morala. S druge

strane, moral povratno djeluje ne samo na društveno-ekonomsku osnovu društvene zajednice, već i

na njenu ideološku nadgradnju. Moralne normale obično imaju svoj životni ciklus. Počinju da žive

kao napredne, podstičući razvoj društva, a zatim postaju kočnica toga razvoja i dolaze u sukob sa

novim i boljim koje nastaju. Postoje još i moralne norme – ideali, vrijednosne anticipacije

budućnosti, koje služe kao putokazi za pronalaženje i ostvarivanje smisla ljudske egzistencije (ideali

slobode, pravde, jednakosti itd.).

6

Etika

Etika kao filozofska disciplina proučava skup načela moralnog ponašanja koja se zasnivaju

na vrijednostima kao što su dobro, poštenje, istina, humanost, dužnost i slično. Pored proučavanja

zasnovanosti morala, etika se bavi i istraživanjem njegovih izvora i ciljeva, kao i smisla moralnog

htjenja i djelovanja. Etika, prema tome, proučava što je to moralni sud i na osnovu kojih se mjerila

donosi kada procjenjujemo vlastiti karakter i postupke, kao i karakter i postupke drugih. Ona ima

zadatak ne samo da objasni povijesni razvoj određenog morala i utjecaj društvenih činilaca na taj

razvoj (sociologija morala), već i zadatak da se kritički odredi prema postojećoj moralnoj praksi,

odvajajući ono što je istinski dobro i vrijedno sa stanovišta smisla života i njegovih najviših ciljeva.

Ona, prema tome, nije neutralna u odnosu na moralnu praksu. Etika ima važan zadatak da radi na

stvaranju i uobličavanju boljih moralnih načela.

U zavisnosti od svog usmjerenja na određene, naprijed spomenute zadatke, etika se dijeli na

svoje uže subdiscipline. Tako se, na primjer, teorijska etika ili filozofska teorija etike bavi

proučavanjem porijekla, ciljeva i smisla moralnog djelovanja. Ona sistemski proučava vrijednosne

koncepte "dobro", "loše", "treba", "ispravno", "pogrešno" itd. kao i opća etička načela koje treba

primjenjivati u ponašanju tj. postupcima prema drugima. Naziva se još i "moralnom filozofijom".

Teorijska etika usporednim proučavanjem morala u različitim sredinama utvrđuje njihove sličnosti i

razlike i pokušava da ih objasni. Ona se bavi komparativnim istraživanjem morala i drugih oblika

reguliranja ljudskih postupaka koji imaju svoju osnovu u običajima, pravu, religiji itd. Ova

istraživanja omogućuju da se bolje upozna i osnova i geneza morala. Sociologija morala, kao

posebna subdisciplina etike istražuje funkcionalne odnose i kauzalne veze između određenog morala

i oblika društvene zajednice. Psihologija morala proučava njegovu subjektivnu, psihološku stranu, tj.

način formiranja i djelovanja normativne svijesti, kojom jedino čovjek raspolaže, na moralno

rasuđivanje i ponašanje. Najzad, etika u praksi pokušava da formulira (kodificira) i obrazloži

obaveze i dužnosti koje proizlaze iz etičkih načela, zasnovanih na vrijednosnim normativima koji

reguliraju moralno rasuđivanje i ponašanje.

Ciljevi i porijeklo morala

Ciljevi morala

Teorije koje objašnjavaju cilj odnosno ciljeve morala mogu se podijeliti na dvije velike

grupe. Jednu čine tzv. "monističke teorije" koje ističu jedan cilj kao najviše dobro ili osnovni cilj

života. Aristotel i Kant pod najvišim ciljem podrazumijevaju onaj cilj kome se teži radi njega

samoga, a ne da bi se postigli neki drugi ciljevi. Drugim riječima, svi ostali ciljevi su njemu

podređeni. Iz daljeg teksta vidjet će se da nikada nije postignuta potpuna suglasnost o tome što bi

trebalo da bude taj najviši cilj, odnosno da je bilo različitih mišljenja po tom pitanju, koja su se

mijenjala tijekom vremena. S druge strane, tzv. "pluralističke teorije" ističu više ciljeva u vidu

uopćenih načela moralnog ponašanja kao što su zajednička dobrobit, dobročinstvo, jednakost,

pravda, sloboda, tolerancija i slično. Obzirom na to da između ovih ciljeva može doći do konflikta,

čine se pokušaju da se oni hijerarhiziraju da bi se tako olakšalo donošenje odluka ako se jave

moralne dileme.

7

Ljudi su od pamtivijeka pokušavali naći odgovor na pitanje što je najveća vrijednost života,

što je to dobar i sretan život, u čemu je smisao života odnosno čemu u životu treba težiti.

Aristip iz Kirene (435 p.n.e.) je propovijedao da najviši cilj života za pojedinca treba biti

doživljaj blaženstva i sreće (na grčkom eudajmonizam). Ovaj svoj stav potkrepljivao je argumentom

da je to opće priznati cilj života kod ljudi. Doživljaj blaženstva i sreće svodio je na doživljaj čulnog

zadovoljstva tj. na hedonizam kao težnju za uživanjem Hedonistički ideal Aristipa i njegovih

sljedbenika – koji su poznati pod imenom kirenaičari bio je doživljaj profinjenih čulnih

zadovoljstava kao najviši smisao i cilj života (hedonizam kao varijanta individualnog

eudajmonizma).

Epikur (342-271) je tvorac tzv. eudajmonističke etike. On je zauzimao stav da osim

doživljaja zadovoljstva u životu ne postoji neko drugo dobro. Posebno mjesto je, pri tome, davao

umnom zadovoljstvu kao najvišem smislu i cilju života kome treba težiti. Isticao je da do njega

mogu doći samo mudraci, svojom unutrašnjom spokojnošću i izbjegavanjem u životu svega onoga

što donosi nezadovoljstvo. Sljedbenici Epikura odnosno pripadnici njegovog etičkog učenja poznati

su pod imenom epikurejci.

I jedno i drugo učenje bilo je suočeno sa grubom realnošću života. Bez obzira na sva

nastojanja čovjeka, nije moguće izbjeći bol i patnju. S druge strane, kritičari su počeli sve jače

isticati da samo stjecanje zadovoljstva (sreće i blaženstva) ne može biti najviši cilj morala. Život u

zadovoljstvu ne može se izjednačiti sa moralnim smislom života. Zadovoljstvo je dobro i humano

samo kada proističe iz moralnosti, u čijoj osnovi mora biti svijest o dužnosti.

Naprijed iznesene kritičke primjedbe pokušao je, mnogo kasnije prevladati J. Bentham

(1748-1833) isticanjem socijalnog eudajmonizma kao najvišeg cilja morala. On je razvio tzv.

"utilitarističku teoriju etike". Ostvarenjem tog dobra i koristi u društvenoj zajednici i pojedinac

ostvaruje svoju osobnu korist i sreću. J. Bentham je istakao geslo da treba težiti najvećem mogućem

dobru (sreći) za najveći mogući broj ljudi, odnosno najmanjoj mogućoj patnji (nesreći) za najmanji

mogući broj ljudi. Pri svom postupanju čovjek bi uvijek morao voditi računa o tzv. "utilitarističkoj

računici", tj. o najvećoj mogućoj koristi uz najmanju moguću štetu. J. Bentham i njegovi sljedbenici

su smatrali da se egoističke i altruističke potrebe mogu razumom uskladiti. Isticali su tezu da

nesebičan rad za opće dobro dovodi do najveće moguće sreće za najveći mogući broj ljudi, pa time i

do osobne sreće. To bi po utilitaristima, bilo najviše moralno dobro, odnosno najviši moralni cilj.

Drugim riječima, altruizam bi bio razumna forma iskazivanja egoizma.

Sokrat (469-399) je iznio učenje o vrlini kao najvišem dobru. Po njemu, pravo ljudsko

zadovoljstvo je posljedica vrline, a ne cilj života. Zadovoljstvo zbog vrline je jedino zadovoljstvo

koje pristoji čovjeku.

Po Sokratu sve čovjekove vrline proizlaze iz mudrosti, iz čovjekovog znanja da vlada

prirodom i sobom. Prema tome, postoji neraskidiva veza između mudrosti tj. znanja i morala. Za

razliku od njega, Platon, njegov učenik, smatrao je da su ideje dobrote i ljepote vrhovne, da

dominiraju nad drugim idejama i da, stoga, rukovode rasuđivanjem i ponašanjem čovjeka.

I Aristotel (384-322) je vidio doživljaj blaženstva i sreće u vrlini. Vrline se stječu

razvijanjem intelektualne moći, tj. mudrosti putem učenja odnosno stjecanja znanja i iskustva.

Jedna od varijanti ovog učenja zastupa stav da je mudar čovjek zadovoljan zato što mu ništa

ne treba. Najviše dobro bi bilo u vrlini prirodnog života, tj. u odbacivanju svih umjetnih neprirodnih

potreba kao što su potrebe za stjecanjem bogatstva, raskošnim životom i slično. Posebno su cinici

isticali svoj ideal mudraca, koji je protiv bogaćenja.

8

Stoici – Zenon (340-265) i drugi, također, su iznosili da je najveće dobro – vrlina u životu

suglasnost sa prirodom. To bi dovodilo i do najveće ljudske sreće. Zahtijevali su da se slijedi priroda

i sluša svoj razum. Iskazivali su prijezir prema stradanjima i opasnostima. Insistirali su na suzbijanju

afekata, uzdržavanju i podnošenju patnje. Po njima, ova herojska askeza predstavlja put koji vodi

jednakosti svih ljudskih bića, što je neophodno, jer svi ljudi imaju um tj. razum. Zastupali su stav da

je čovjek sveta stvar čovjeku i da robovima treba dati ljudska prava.

Plotin (203-269), kao pripadnik neoplatonske filozofije, polazi od toga da čovjek

istovremeno pripada i svijetu materije i svijetu duha, pa vrhovni cilj života vidi u postizanju

blaženstva putem oslobađanja od tijela koje predstavlja izvor zla, čime se postiže i sjedinjenje sa

božanstvom.

U feudalnim društvenim zajednicama srednjevjekovne Evrope dominirale su ideje

kršćanskog asketizma slične neoplatonskoj filozofiji koje su uključivale preziranje tijela, odricanje

od uživanja i ovozemaljskih dobara, iskupljivanje grijehova pokajanjem i trpljenjem, uz istovremeno

postojanje straha od božjeg suda.

U doba Renesanse javio se pokret protiv kršćanskog asketizma i morala zasnovanog na

njemu. Ciljevi morala opet su se počeli vezivati za zadovoljenje ljudskih potreba odnosno za razum.

I. Kant (1724-1804) ističe vrlinu kao najviše dobro i dodaje da ništa nije tako dobro kao

dobra volja. Sve druge vrline su poželjne, ali nisu ni dobre ni zle. Točnije rečeno, njihovi efekti

mogu biti pozitivni i negativni, u zavisnosti da li su rukovođene dobrom voljom ili ne. Dobra se

volja karakterizira ne onim što postiže, već po svom htjenju. To je samo ona volja koja nešto čini po

dužnosti. Pod dužnošću Kant podrazumijeva nužnost obavljanja neke radnje iz poštovanja prema

moralnom zakonu. Moralna vrijednost neke radnje nije u učinku, već u načelou volje. Moralne

radnje vrše se iz čiste dužnosti, čak i na štetu svojih težnji.

Prema idealističkoj etici Kanta, kod čovjeka postoji potpuna autonomija volje, nezavisna od

konkretnih materijalnih uvjeta motivacije, koja određuje etički karakter našeg vladanja. Kant govori

o vrhovnom moralnom zakonu, koji se mora poštovati. O Kantovom učenju biti će nešto više riječi u

tekstu koji slijedi. Zadržimo se ovdje na njegovom stavu da čovjek kao racionalno biće mora znati

da je obavezan postupati u skladu sa ovim vrhovnim moralnim zakonom. Po Kantu, ovaj vrhovni

moralni zakon mora se primjenjivati univerzalno i bez izuzetka, dakle, uz poštovanje svih ljudskih

bića.

Porijeklo morala

Učenja o porijeklu morala mogu se grubo podijeliti na dvije velike grupe. U prvoj su grupi

religiozne teorije koje zastupaju stav da je bog stvorivši čovjeka usadio u njega i savjest koja mu

omogućava da razlikuje dobro od zla. Drugim riječima, savjest je glas božji u čovjeku koji ga

obavezuje na moralno ponašanje. Drugu grupu teorija čine teorije koje zastupaju društveno porijeklo

morala. Po njima, čovjek je društveno biće sa jako razvijenim nagonom za život u društvenoj

zajednici. Norme koje određuju moralno rasuđivanje i ponašanje neophodne su za opstanak i

normalan život društvene zajednice. U pitanju su, dakle, općedruštveni interesi. Društvena sredina

odobrava, pruža podršku i na razne načine nagrađuje poželjne oblike ponašanja koji jačaju i

učvršćuju koheziju zajednice. S druge strane, nepoželjni oblici ponašanja se osuđuju, odbijaju i

kažnjavaju. Tako se grade norme moralnog ponašanja, tj. moral u određenoj društvenoj sredini.

Engleski filozof Hobbes (1588-1679) izvor etike vidi u egoizmu pojedinca i njegovim

potrebama, ali i u potrebi da se on odrekne samovolje i nasilja, da bi se ostvarili razumni uvjeti

života i postiglo zadovoljstvu u društvenoj zajednici.

9

Spinoza je isticao da čovjek kao razumno biće ima mogućnost afirmirati vlastitu prirodu i da,

istovremeno, ostvari pogodne uvjete života i zadovoljstvo u društvenoj zajednici. Sličnog su

mišljenja i mnogi drugi moralistički filozofi. Po njima, u čovjeku, pored egoističkih, postoje i

altruistički motivi odnosno urođen osjećaj za ono što je moralno. Čovjek, prema tome, ima potrebu

da se stara ne samo o vlastitim interesima, već i o interesima drugih.

Francuski materijalisti (Diderot, Helvetius, Holbach) polaze od toga da su egoistička

ponašanja pojedinaca ograničena i kontrolirana navikama stečenim u društvenoj sredini, a zatim

regulirana i zakonima i zakonskim propisima. Na to utječu i evolucione i revolucionarne promjene u

društvenoj zajednici. Oni se suprotstavljaju stavu da je etika religiozno fundirana, pa iznose utjecaj

ideja opće koristi za zajednicu, kao i ideja koje se zalažu za jednakost ljudi, za pravdu, za zaštitu

interesa ugnjetavanih, za borbu protiv vladajuće klase i sl.

Engleski i francuski socijalni utopisti (Owen, Saint-Simon, Fourier i dr.) smatraju da se etika

temelji na odnosima interesa. Po njihovom mišljenju, ovi se odnosi interesa mogu međusobno

usklađivati samo radikalnim preobražajem društva na razumskoj osnovi.

Engleska utilitaristička škola (J. Bentham i S. Mill) polazi od pojedinca kao atoma društva i

ističe da se moralno vladanje pojedinaca temelji na njihovoj koristi koja se postiže ostvarenjem

sveopće koristi.

Marksizam ističe društveno povijesnu uvjetovanost moralnih normi kao i težnju izgradnji

humanističkog društva putem očovječenja čovjeka lišenog okova građanskog morala i njegovih

proturječnosti. Polazna je teza, pri tome, da je klasno društvo dovelo do dehumanizacije i otuđenja

čovjeka.

Postoje dvije velike kategorije moralnih teorija. Prvu čine tzv. "konsekvencijalističke" teorije

koje ocjenjuju određeno djelovanje sa stanovišta dobro-loše na osnovu posljedica tog djelovanja.

Nazivaju se još i utilitarističkim teorijama(utilis, utilitaris = korist, korisnost). Drugu grupu

moralnih teorija čine tzv. "deontološke" teorije, koje se zasnivaju na dužnostima. Ovdje odmah treba

reći da najveći broj ljudskih društava počiva, barem dijelom, na moralnim pravilima koja se ne

oslanjaju na posljedice. Ova se pravila instaliraju već u djetinjstvu. Među ta pravila spadaju i ona

koja određuju pojedine religije u vidu zapovjedi odnosno dužnosti.

Utilitarističke etičke teorije polaze od toga da se moralno ponašanje može vrednovati po

posljedicama koje izaziva. Po njima, osnovni cilj moralnog ponašanja treba biti "najveća moguća

sreća za najveći mogući broj ljudi" odnosno "najmanja moguća patnja za najmanji mogući broj

ljudi". Utilitarizam ovako shvaćen, pri čemu sreća i patnja čine dva pola istog kontinuuma, jer u

stvari monistički etički sistem, te samim tim nema potencijal za konflikte između moralnih načela

kao što je to slučaj sa pluralističkim etičkim sistemima. Treba, ipak, reći da neki suvremeni

utilitaristički etički sistemi, pored ovog osnovnog načela, sadrže i deontološke moralne načeloe za

svakodnevnu praksu.

Naravno, kada je riječ o ovom etičkom sistemu, ostaje neriješeno pitanje što je to najveća

sreća i kako se ona mjeri. Suvremeni utilitaristi prihvaćaju različitost ljudi i njihovu težnju ka

autonomiji kao i njihovo različito poimanje sreće. Sve naprijed rečeno važi, naravno i za patnju.

U pokušajima objašnjenja deontoloških teorija uočavaju se dva stanovišta. Po jednom, bog je

naredio ljudima da poštuju njegove moralne zakone. Budući da je bog stvorio ljude, njihova je

dužnost da ga slušaju. Po drugom stanovištu, zakoni prirode uključuju i moralne zakone. Moralnost

vuče svoje korijene iz prirodnih zakona, a čovjek kao racionalno biće prihvaća i ponaša se u skladu s

tim prirodnim zakonima.

10

Jednu od najvažnijih nereligioznih deontoloških moralnih teorija stvorio je i branio pruski

filozof I. Kant. Mada je bio pobožan, smatrao je da se učenje o moralu može razmatrati nezavisno od

postojanja boga i, također, nezavisno od uzimanja u obzir sklonosti ljudi ka postizanju sreće, dakle,

nezavisno i od utilitarističkih teorija. Kant vjeruje da se porijeklo morala može vezati za racionalnu

prirodu ljudskih bića.

Kantova metafizika dijeli sve što postoji na dvije velike realnosti: (1) svijet razuma i (2)

fenomenološki svijet. Po njemu, u oba ova područja sve se odvija u suglasnosti sa univerzalnim

zakonima. Racionalna bića (ljudi) djeluju autonomno, dok je kod ostalih živih bića i stvari ponašanje

heteronomno, uzrokovano vanjskim utjecajima. Prema Kantu, svako racionalno biće nužno

prepoznaje sebe kao biće određeno onim što on naziva "vrhovnim moralnim zakonom"(Radi boljeg

razumijevanja treba reći da Kant smatra da ljudska bića predstavljaju amalgam racionalnog i

iracionalnog. Oba ova aspekta povezuje volja koja omogućava i autonomno djelovanje. To čovjeku

daje mogućnost da djeluje kako na iracionalni svijet tako i na iracionalne aspekte samog sebe. To,

po Kantu, osigurava čovjeku inherentno dostojanstvo njegove ličnosti.). Vrhovni moralni zakon

proizlazi iz toga što ljudi, za razliku od životinja i svega drugog što postoji u prirodi, sami po sebi

posjeduju apsolutnu moralnu vrijednost koja ih čini pripadnicima onoga što je nazvao "kraljevstvom

ciljeva samih po sebi". Po Kantu, ljudi ne samo da prepoznaju sebe kao "ciljeve same po sebi", već u

mjeri u kojoj su racionalni, prepoznaju i sve druge racionalne osobe kao "ciljeve same po sebi" koje

kao takve treba poštovati.

Prema Kantu, vrhovni moralni zakon, koji uključuje naprijed navedeni zahtjev može se

izraziti na tri različita načina: (1) čovjek treba djelovati samo u skladu sa načelom koje može postati

univerzalni zakon, (2) nijedna osoba ne smije biti tretirana kao sredstvo, već uvijek kao cilj (sam po

sebi) i (3) čovjek mora uvijek djelovati kao da je kralj koji stvara univerzalni zakon za svoje

kraljevstvo ljudi koji su sami po sebi ciljevi.

Prva formulacija, koja se ponekad zove i načelo univerzalnosti (ili načelo reciprociteta)

predstavlja osnovnu temu u mnogim različitim moralnim teorijama. Ona je najpribližnija

judeokršćanskom zlatnom pravilu: "Čini ono što bi želio da drugi čine tebi" ili "Ne čini ono što ne bi

želio da drugi čine tebi". Ova ideja, sasvim jasno izražena sreće se i kod utilitarista (J.S.Mill). Za

razliku od njih, međutim, Kant stoji na stajalištu da ljudi imaju urođenu moralnu vrijednost koja

sprječava njihovo korištenje kao sredstva da bi se postigao neki cilj i to bez obzira od kakve bi on

važnosti i vrijednosti mogao biti.

Naprijed spomenuta tri načela, ili kako je Kant tvrdio jedan jedini načelo prerušen u tri

oblika, u suštini kažu – radi ono što želiš, ali pod uvjetom da je to u skladu sa vrhovnim moralnim

zakonom. To nesumnjivo nameće značajna ograničenja moralnom ponašanju, jer kategorički traži da

se naprijed spomenuto moralno rasuđivanje univerzalno primjenjuje i da se prema drugima uvijek

postupa kao prema ciljevima, odnosno uz poštovanje njihovog inherentnog dostojanstva.

Kantova moralna filozofija kritizira se zbog njegovog rigoroznog i apsolutističkog zahtjeva

da se vrhovni moralni zakon mora kao kategorički imperativ provoditi (bez izuzetka), kao i zato što

se u njegovom učenju nigdje eksplicitno ne ističe obaveza činjenja dobrih djela kao što je, na

primjer, dužnost da se drugi vole, da im se pomaže ili da se na neki način radi da bi oni bili sretniji.

Kant je strogo, razgraničio moralnu dužnost od čulne prirode (osjećanja, naklonosti) čovjeka. On

čulnoj prirodi odriče mogućnost pozitivnog utjecaja na moral. To je Kantov rigorizam koji se

kritizira. Kategorički imperativ čiste dužnosti ne može služiti kao jedini kriterij i mjerilo dobra.

11

Apsolutizam u smislu oslanjanja na moralne načeloe koji se moraju primjenjivati bez

izuzetka je zajednička karakteristika mnogih deontoloških teorija etike, mada ne i svih. Problemi,

međutim, nastaju ako je moralna teorija pluralistička, tj. ako ima više moralnih načela između kojih

može doći do konflikta.

Engleski moralni filozof W.D. Ross ističe da je primarni zadatak moralnih filozofa da

nabroje moralne obaveze kada ih ima više i kada je moguć konflikt između njih. Ross ističe da u

takvim slučajevima treba razlikovati moralne obaveze "prima facie" od apsolutne dužnosti.

Pod obavezama "prima facie" podrazumijevaju se one obaveze koje sve misleće osobe

intuitivno prihvaćaju. To su, na primjer, dužnosti provođenja onog što je obećano a ne varanja,

pomaganja a ne nanošenja štete drugima, nagrađivanja u skladu sa zaslugama, kompenziranja

nanijete štete, iskazivanja zahvalnosti onome tko je pružio pomoć, stalnog rada na vlastitom

usavršavanju itd. Prema Rossu, svi zreli ljudi prihvaćaju ove načeloe kao "prima facie" moralne

obaveze ili moralna pravila ponašanja.

W.D. Ross je pokušao da riješi i problem što činiti kada ove "prima facie" obaveze dođu do

konflikta. On ne vjeruje da se ove obaveze mogu unaprijed rangirati po svojoj važnosti kako bi se

znalo kako u određenim konfliktnim situacijama treba postupiti. Ne smatra, također, da neki vrhovni

moralni zakon u Kantovom smislu tog pojma ili utilitaristički načelo ("najveća moguća sreća za

najveći mogući broj ljudi"), može biti od pomoći u rješavanju ovih konfliktnih situacija. Neophodan

je individualan pristup. Ross vjeruje da u rješavanju tih situacija čovjek intuitivno koristi svoje

bazične moralne načeloe.

Najčešća metoda za odlučivanje kada dođe do konflikta između moralnih načela je metoda

razvijena od židovske i rimokatoličke religije, a također usvojen i od britanskog zakonodavnog

sistema. Ova metoda zahtjeva primjenu prihvaćenih moralnih načela u ovim specifičnim prilikama,

ali nakon njihovog detaljnog proučavanja u svakom pojedinačnom slučaju. Sasvim je jasno da ova

metoda, budući da počiva na subjektivnoj procjeni, ima samo relativnu vrijednost.

John Rawls se zalaže da se u ovakvim slučajevima rangiraju dva glavna moralna načela i da

cilj treba biti zadovoljenje prvog po rangu.

Mišljenja smo da je ovaj kratak osvrt na moral i etiku dovoljan kao uvod za medicinsku

etiku.

12

Medicinska etika – opći osvrt

Etika je od izuzetnog značaja za medicinu, zbog specifičnosti njenog poziva. Specifičnost

proizlazi, prije svega, iz toga što se medicina bavi čovjekovim životom i zdravljem što, samo po

sebi, nosi veliku odgovornost. Specifični su i odnosi koji se uspostavljaju između medicinskih

radnika i pacijenata. Pacijent je u ovom odnosu u podređenom i zavisnom položaju, što stvara

preduvjete za njegovu zloupotrebu. Zbog prirode posla, teško se uspostavlja vanjski nadzor odnosno

kontrola u cilju sprječavanja ovih zloupotreba. To sa svoje strane potencira značaj unutrašnjeg

nadzora i kontrole uz pomoć medicinske etike. Medicinska etika senzibilizira medicinske radnike za

probleme etičke prirode i pomaže im u njihovom prepoznavanju i rješavanju.

Povijest razvoja medicinske etike

Može se bez ustezanje reći da medicina svoju etiku gradi od svojih prapočetaka, tj. od

trenutka kada je počela da se formira kao struka. Kako to ističe J.E. Thompson (1987), etički kodeksi

bili su neophodni ne samo da bi se zaštitili interesi i prava pacijenata ili klijenata, već u istoj mjeri da

bi se branili interesi i prava profesionalne grupe, odnosno onih koji pružaju medicinsku pomoć

Utvrđujući njihove uloge, ponašanja i odgovornosti, medicina brani svoje područje djelatnosti i

aktivnosti koje se u njemu odvijaju.

Prvi pisani trag koji govori o pokušaju da se zakonski regulira rad liječnika susreće se u

Hamurabijevom zakoniku u Babilonu (2100. g. p.n.e.). U njemu su sadržani propisi o tarifi za

pojedine kirurške zahvate, ali i o kaznama u slučaju neuspješnog liječenja. Tako je, na primjer, za

roba plaćana odšteta o novcu, a ako se radilo o slobodnom čovjeku, liječnik je bivao kažnjavan

odsjecanjem ruke. U slučaju gubitka vida i smrti pacijenta, liječnik je mogao biti osuđen na smrt ako

bi, poslije operacije, pacijent umro. Interesantno je da kazne nisu primjenjivane u onim slučajevima

kada bi liječnik od nadležnih vlasti prethodno zatražio i dobio dozvolu za operaciju. I u starom

Egiptu su primjenjivane slične stroge kazne.

Kada se govori o povijesti medicinske etike, obično se početak njenog razvoja veže za

Hipokrata i zakletvu koja nosi njegovo ime. Stoga se ističe da medicina ima svoju etiku već skoro

dva i pol milenijuma (Hipokrat, 460-377 p.n.e.). Ovu tvrdnju, međutim, treba uzeti sa rezervom i to

iz dva bitna razloga. Prvo, Hipokratova zakletva, kao kodeks etičkog ponašanja, obvezivala je samo

pripadnike jedne od više medicinskih škola koje su postojale u to vrijeme, ali i mnogo prije toga. I te

druge škole morale su imati bolje ili lošije definirane etičke kodekse koje, na žalost, slabije

poznajemo. Drugo, Hipokratova tradicija, kada je riječ o medicinskoj etici, imala je diskontinuiran

razvoj. Bila je poslije izvjesnog vremena, stoljećima potpuno zaboravljena sve dok je nisu Arabljani

obnovili u XI stoljeću. Oživljavanjem načela Hipokratove zakletve, poslije uspostavljanja

univerziteta i medicinskih škola u srednjovjekovnoj Evropi, vladari Južne Italije Roger II, (1140) i

Njemačke Frederick II (1234 i 1240), pokušavaju da kontroliraju liječničku praksu. U tom smislu

razrađuju se upute koje reguliraju rad i ponašanje liječnika. Poštovanje ovih uputa bilo je uvjet za

članstvo u profesiji. Istovremeno, i Katolička crkva se potrudila da ostvari svoj utjecaj na kodeks

etičkog ponašanja liječnika, naročito po pitanju abortusa i eutanazije.

13

Kada je riječ o Hipokratovoj zakletvi kao početku razvoja medicinske etike, istine radi, treba

još ukazati da ona, ne samo da nije bila prihvaćena od drugih tradicionalnih medicinskih škola, već

nije bila priznata ni od svih liječnika koji su pripadali tzv. "evropskoj medicinskoj školi" za koju se

vezuje. Rascjepkanost Evrope sve do XIX stoljeća na brojne male države, otežavala je prihvaćanje

Hipokratovih načela kao općevažećih pravila za ponašanje u praksi. Etički načela Hipokratove

zakletve postali su, u pravom smislu osnova medicinske etike tek u XIX stoljeću sa razvojem

moderne naučne medicine. Razvoj etike je potaklo međusobno rivaliziranje i borbu liječnika, kirurga

i apotekara za što povoljniji položaj u medicini. Oni su počeli da rade na oživotvorenju Hipokratovih

etičkih načela u medicinskoj praksi. Pored nesumnjivo trajnih vrijednosti za medicinu, sadržanih u

Hipokratovoj zakletvi, treba reći da su oni koji su radili na njihovoj reafirmaciji, svjesno željeli da

iskoriste imidž Hipokrata za dalji razvoj svoje struke i medicine u cjelini. Pozivajući se na

Hipokrata, htjeli su da istaknu da naučna i etička tradicija medicine i njihove struke vuče svoje

korijene još iz vremena antičke Grčke.

U Kini je Sun-Su-Miao (581-673) u svojoj knjizi "Tisuću zlatnih lijekova" dao prikaz etičkih

obaveza liječnika. Formulacije ovih obaveza podsjećaju na Hipokratovu zakletvu. Sa velikom se

vjerojatnošću može pretpostaviti da Hipokratova zakletva nije utjecala na definiranje ovih etičkih

obaveza.

Ovdje treba još spomenuti da je Gotsko pravo u srednjem vijeku priznavalo honorar liječniku

samo ako je liječenje bilo uspješno. Inače, za neuspjeh su bile predviđene stroge sankcije koje su

obuhvaćale osakaćenje, pa i smrtnu kaznu.

U drugoj polovini XIX stoljeća sindikati liječnika i liječničke komore pojedinih evropskih

zemalja, u želji da osiguraju što bolji položaj liječničkog staleža, razrađuju etičke kodekse, uz

istovremeno formiranje sudova časti i disciplinskih sudova.

Sve brži razvoj medicinska etika bilježi poslije Drugog svjetskog rata. Snažan poticaj da se

medicinska etika dovede u fokus interesiranja ne samo liječnika, već i svih drugih koji se bave

čovjekom, proizašao je iz reakcije na nacističku zloupotrebu medicine koja se, između ostalog,

ispoljila i eksperimentima in vivo na logorašima, kao i ubijanjem više desetina tisuća hendikepiranih

ljudi u cilju stvaranja čiste raste.

Najzad, kao što je to u prethodnom tekstu već istaknuto, posljednjih decenija snažan pokret

za zaštitu osnovnih sloboda čovjeka, ljudskih i građanskih prava, potakao je i dalje potiče razvoj

medicine etike.

Etičke teorije na koje se oslanja medicinska etika

Najveći broj načela medicinske etike ima svoje izvore i oslanja se na dvije velike etičke

teorije: 1) utilitarnu i 2) autonomnu teoriju.

Utilitarna teorija se zasniva na obavezi da se pri odlučivanju vodi računa o najvećoj mogućoj

dobrobiti za najveći mogući broj ljudi. Ova teorija zahtjeva, na primjer, da se pri utvrđivanju

zdravstvene politike i programa, kao i pri donošenju zakona i odluka o mjerama i aktivnostima koje

se tiču zaštite zdravlja, imaju u vidu, prije svega, interesi društva, odnosno najveća moguća dobrobit

(sreća) uz najmanju moguću štetu (patnju) za društvenu zajednicu. Utilitarna teorija ne priznaje "a

priori" fundamentalno pravo pacijenta da prethodno informiran daje suglasnost o svom liječenju, niti

apsolutno pravo na tajnost podataka o pacijentu i njegovoj bolesti. Ta se prava priznaju samo ako ne

remete naprijed spomenuti osnovni načelo "najveće moguće dobrobiti uz najmanju moguću štetu za

najveći mogući broj ljudi".

14

Pristalice utilitarne teorije zastupaju, dalje, opravdanost tzv. "medicinskog paternalizma". U

medicini, paternalizam može se ispoljavati u dva oblika kao: 1) državni i 2) individualni

paternalizam. Primjeri državnog paternalizma su, na primjer, zakonski propisi koji reguliraju da

pacijente mogu liječiti jedino ovlašteni liječnici i to samo propisanim lijekovima. Individualni

paternalizam je bio zastupljen još u tradicionalnom odnosu između liječnika i pacijenta koji dobrim

dijelom postoji i danas. Odnosi u tom modelu odgovaraju odnosima između roditelja i djeteta.

Liječnik je dužan da se brine o dobrobiti svog pacijenta, kao što roditelj ima obavezu voditi računa o

dobrobiti svog djeteta. Pretpostavlja se, pri tome, da i liječnik i roditelj znaju što je najbolje za

pacijenta odnosno za dijete i da to i žele, pa zato nemaju obavezu da objašnjavaju svaku svoju

odluku niti da traže dozvolu za njeno provođenje. I liječnik, kao i roditelj ima pravo da polazi od

pretpostavke da pacijent nije sposoban da shvati opravdanost određene odluke, pa zadržava pravo da

procjeni da li je za pacijenta bolje da o nekim stvarima ne bude uopće ili da bude samo djelomično

informiran.

Utilitarni načela u odnosima između liječnika i pacijenta zamjenjuju se u novije vrijeme sve

više načelama koji imaju svoje izvorište u drugoj važnoj etičkoj teoriji tzv. "autonomnoj teoriji". I

pored toga, utilitarni načela, služe i danas kao osnova za donošenje odluka na marko planu, recimo,

kod razrade politike, programa i planova zdravstvene zaštite, uspostavljanja mreže zdravstvenih

institucija i utvrđivanja njihove metodologije rada. Primjenjuju se naročito u izvanrednim

situacijama kao što su velike masovne nesreće i katastrofe. Oni trebaju osigurati postizanje najveće

moguće dobrobiti za najveći mogući broj ljudi.

 Autonomna teorija je zasnovana na učenju I. Kanta. Ona gleda na odnos između liječnika i

pacijenta, kao na odnos između dvije nezavisne, kompetentne i odgovorne osobe, a ne kao na odnos

između roditelja i djeteta. Odnos između liječnika i pacijenta, po autonomnoj teoriji, implicitno

podrazumijeva određene moralne obaveze i liječnika i pacijenta. Autonomna teorija polazi od

pretpostavke da je odrastao pacijent sposoban za donošenje racionalnih i odgovornih životnih odluka

i da ima pravo na njih. Po ovoj teoriji, pacijent je nezavisan u upravljanju sobom i ima pravo na

samostalno odlučivanje, koje se mora poštovati, čak i u slučajevima kada je liječnik uvjeren da su te

odluke protiv njegovih najboljih interesa. Zakonske pretpostavke o kompetentnosti odraslih i

njihovom pravu na informiranje, kao i pravu na davanje suglasnosti na ponuđeno liječenje ili pravu

na njegovo odbijanje, ograničavaju liječnika u odlučivanju, recimo, o hospitalizaciji i liječenju. To je

primjer jednog od načela proizašlih iz autonomne teorije koji se odražava i na medicinsku praksu.

Autonomna teorija prihvaća ideju da liječnik ima obavezu da se bori za dobrobit svog

pacijenta i da se trudi da ukloni ili, bar, smanji bol i patnju. Ipak, za razliku od utilitarne teorije,

autonomna teorija zabranjuje korištenje pacijenata bez njihove suglasnosti da bi se postigli ovi

ciljevi. Pacijenti se, drugačije rečeno, nikada ne smiju tretirati kao objekti. Uvijek se mora poštivati

njihova ličnost, njihova autonomija. Po ovoj teoriji, na primjer, uskraćivanje pravih informacija o

bolesti normalnoj odrasloj osobi, čak i kada se procjeni da bi to bilo u njenom interesu i za njenu

dobrobit je, u stvari, nepoštivanje njene kompetentnosti tj. sposobnosti za odgovorno i samostalno

odlučivanje. Utilitarna teorija, naprotiv, takav postupak dozvoljava, pa čak i zahtjeva, ako se

procjeni da je to za dobrobit pojedinca i/ili društva. Autonomna teorija odobrava takav

paternalistički tretman samo u slučajevima kada je osoba nekompetentna, tj. nesposobna da bude

autonomna (djeca, duboko mentalno retardirani, neki teži psihotički bolesnici itd.).

15

Osnovna načela medicinske etike

Pored općih etičkih načela na kojima počivaju sve profesionalne etike, medicinska se etika

zasniva i na etičkim načelima specifičnim za medicinske radnike. Ova su načela sadržana u

medicinskom etičkom kodeksu za liječnike i druge stručnjake angažirane u ovom odgovornom

poslu.

Ima mnogo zajedničkih elemenata u etičkim kodeksima svih stručnih disciplina angažiranih

u medicini, ali i određenih specifičnosti koje odražavaju njihov položaj u sistemu zdravstvene

zaštite, kao i njihovu ulogu, zadatke i odgovornosti.

Kada je riječ o etičkim načelima, treba reći da se pod tim pojmom podrazumijevaju moralna

pravila ili zahtjevi. Razlikuju se tzv. fundamentalni (bazična) etička načela i načela koji su iz njih

izvedeni ili s njima povezani. Što se tiče fundamentalnih etičkih načela u medicini, oni imaju svoju

ne samo povijesnu i kulturnu, veći logičnu osnovu, što čini da se oko njih lako postiže konsenzus od

strane medicinskih radnika i svih ostalih u čitavom svijetu. Oni se prihvaćaju logičnim

razmišljanjem, pa i intuicijom kao bazični od svih medicinskih škola i svih stručnih disciplina

angažiranih u radu na zaštiti i unapređenju zdravlja. Tekst koji slijedi to na najbolji način ilustrira.

Već detaljnija analiza Hipokratove zakletve jasno ukazuje na četiri načela na kojima Zakletva

počiva i na koje može da se svede: (1) načelo dobrotvornosti (odnosno humanosti), (2) načelo

pravednosti (nediskriminacije po bilo kom osnovu), (3) načelo poštovanja ličnosti pacijenta i (4)

načelo poštovanja života. Ovi su načela zastupljeni i u Ženevskoj deklaraciji kao moderniziranoj

verziji Hipokratove zakletve, ali i u svim drugim suvremenim etičkim deklaracijama, rezolucijama i

iskazima. Oko njih se lako postiže suglasnost u svim sredinama, jer su logično zasnovani. Etički

kodeksi svih stručnih disciplina angažiranih u medicini na njima počivaju.

Redoslijed kojim su izneseni ovi etički načela nema neki važniji značaj iz prostog razloga što

između njih postoji uzajamna zavisnost. Jedan bez drugog se ne mogu uspješno realizirati. Istine

radi, treba reći da su u zavisnosti od društveno-ekonomskih, kulturnih i drugih prilika nekad jedni, a

nekad drugi dobivali prevagu nad ostalima. No, uvijek uz saznanje da svi moraju opstati u

medicinskoj etici. U robovlasničkim, feudalnim i drugim visoko hijerarhiziranim društvenim

zajednicama, koje su od svojih članova zahtijevale kooperativnu poslušnost, prevagu je imao načelo

dobročinstva u sklopu benevolentnog paternalizma kada je u pitanju zaštita zdravlja u odnosu na

druge načeloe (naročito nad načeloom pravednosti i poštovanja ličnosti). Međutim, već su filozofi

antičke Grčke shvatiti tijesnu povezanost i uzajamnu zavisnost ovih načela kada se radi o zaštiti

zdravlja. Rimska civilizacija je svojim zakonima snažno zastupala univerzalnu prirodu pravde, pa

time i načelo pravednosti u medicini. Kršćanstvo i judaizam su, pored zastupanja paternalističkog

dobročinstva, svojom tezom da treba voljeti bližnje kao samoga sebe, počeli jače da ističu brigu o

socijalnoj pravdi. Socijalistička društva su zadržala benevolentni paternalizam i dobrotvornost u

okviru njega kao važan etički načelo, ali uz izrazito naglašavanje da bez univerzalne socijalne

pravde nema pravde ni za pojedinca. Ovaj je stav neminovno vodio ograničavanju individualnih

prava i interesa, u korist prava i interesa društvene zajednice, što se odrazilo i na medicinsku etiku i

na zdravstvenu zaštitu. Najzad, tzv. "liberalni i demokratski sistemi", snažno ističu načelo

poštovanja ličnosti, polazeći od toga da poštovanje ličnih prava i sloboda predstavlja vrhovni

organizacioni načelo zajednica sa ovim društvenim uređenjem. No bez obzira na favoriziranje

pojedinih etičkih načela u različitim fazama društvenog razvoja, činjenica je da su svi oni opstali, što

ukazuje na njihovu fundamentalnu prirodu i neraskidivu uzajamnu povezanost.

16

Svi naprijed spomenuta etička načela mogu se smatrati fundamentalnim i zato što su druga

etički načela u medicini iz njih izvedeni ili s njima tijesno povezani. Vidi se to iz sljedećeg prikaza.

- Dobrotvornost predstavlja sinonim za humanost. Pod humanošću se u ovom smislu

podrazumijeva ljubav prema pacijentu, spremnost da mu se pruži pomoć kada je u nevolji i da se

požrtvovano štite njegovi interesi, kao i spremnost da se preuzme odgovornost za takvo angažiranje.

Pojam humanosti u novije vrijeme obuhvaća i ljubav i odgovornost ne samo prema čovjeku

pojedincu (pacijentu), već i prema zajednici. Dobrotvornost odnosno humanost predstavlja jedan od

izvora medicinskog etosa. Za etički načelo dobrotvornosti odnosno dobročinstva, pored zahtjeva da

liječnik predano služi najboljim interesima svog pacijenta i niza drugih etičkih zahtjeva, vezan je i

jedan od najznačajnijih etičkih načela u medicini -"primum non nocere".Ovaj načelo obavezuje

liječnika da vodi računa, prije svega, da ne naškodi svom pacijentu. Tamo gdje se to ne može sa

sigurnošću postići, zbog određenog rizika povezanog sa liječenjem ili nekom drugom intervencijom,

od liječnika se zahtjeva da brižljivo procjeni moguće koristi i rizike po pacijenta, pa da na osnovu

toga donosi odluke.

- Drugi izvor medicinskog etosa je pravda odnosno načelo pravednosti. Za ovaj

fundamentalni etički načelo vezani su svi etički načela koji ističu pravo na život i zdravlje svih ljudi,

uz zabranu diskriminacije po bilo kom osnovu. Ovdje spadaju i zahtjevi za takvom distribucijom

zdravstvenih resursa i tehnologije koja osigurava dostupnost cjelokupnom stanovništvu, kao i

zahtjevi da se fondovima solidarnosti i na druge pogodne načine omogući i ekonomski ugroženom

stanovništvu korištenje zdravstvene zaštite.

- Priličan broj etičkih načela izveden je iz fundamentalnog zahtjeva da se poštuje ličnost

pacijenta, njegovo dostojanstvo, pravo na slobodu, opća ljudska i građanska prava itd. Tijekom

posljednjih par decenija, medicinska etika je prosto preplavljena ovim zahtjevima. Spomenut ćemo

samo neke od njih kao što su pravo na informiranu suglasnost kada su u pitanju dijagnostičke i

terapijske procedure, pravo na slobodan izbor liječnika, zaštita od torture, grubih i nehumanih

postupaka kao i od eksploatacije i zloupotrebe u bilo kom vidu, pravo na liječenje što bliže prirodnoj

sredini pacijenta i uz najmanje moguće ograničenje slobode, nedobrovoljna hospitalizacija i

prinudno liječenje samo u striktno određenim slučajevima i uz poštovanje strogo definirane

procedure itd.

- Poštovanje života, poštovanje prava na život svih ljudskih bića je jedan od bazičnih etičkih

načela za medicinu, ali i ne samo za nju. Uobičajeno je da se govori o svetosti života, tj.

neprikosnovenom pravu čovjeka na život iz čega se izvlači i načelo o zabrani oduzimanja života

odnosno ubijanja. U novije vrijeme, pored prava na život svih ljudskih bića, iznosi se i njihovo pravo

na kvalitetu života, a to uključuje, između ostalog, i pravo ne samo na zaštitu zdravlja, već i pravo na

unapređenje zdravlja. Iz ovog fundamentalnog etičkog načela proizlazi čitav niz etičkih stavova u

medicini koji se tiču, recimo, eutanazije, suicida, abortusa, smrtne kazne itd.

U medicinskoj etici posebno mjesto pripada odnosu između medicinskog radnika i pacijenta.

Taj odnos ima, prije svega, karakteristike ugovornog odnosa zasnovanog na uzajamnim pravima i

obavezama i jedne i druge strane, tj. na reciprocitetu. Ove su karakteristike najizraženije kada

kompetentan pacijent traži i prima odgovarajuću pomoć od liječnika u privatnoj ordinaciji. Treba,

međutim, istaći da čak i u takvom odnosu, liječnik obavlja i javnu funkciju, uz dužnost da vodi

računa ne samo o interesima pacijenta, već i o interesima društvene zajednice. Ponekad su te

odgovornosti u međusobnom konfliktu, što dovodi do ozbiljnih etičkih dilema. Sa socijalizacijom

medicine, sve jače dolaze do izražaja javne funkcije liječnika i drugih zdravstvenih radnika.

17

Naravno, karakteristike odnosa između liječnika i pacijenta suštinski se mijenjaju kada je pacijent

nekompetentan da samostalno štiti svoje interese i donosi odluke o liječenju i, naročito, kada

ozbiljno ugrožava sebe i svoju sredinu. Svi naprijed spomenuti etički načela moraju se tada

prilagođavati ovim okolnostima.

Rečeno je na samom početku da medicinski radnik u vršenju svoje dužnosti mora poštivati

kako moralne tako i pravne obaveze. Ogrješenja o te obaveze dovode do moralne i/ili pravne

odgovornosti. Moralnu odgovornost razmatraju odgovarajući etički komiteti i sudovi časti

liječničkih udruženja, komora i sl. Oni izriču i sankcije koje mogu ići do isključenja iz profesionalne

organizacije i oduzimanja prava na bavljenje profesijom. Ogrješenja o pravne propise razmatraju

odgovarajući sudovi. Tako, na primjer, zbog namjerno ili nenamjerno nanijete štete pacijentu,

medicinski radnik može snositi imovinsko-pravnu odgovornost. Do toga najčešće dolazi zbog

nestručnih intervencija uslijed neznanja (vitium artis), povreda načela humanosti specifičnih za

medicinu i nesmotrenosti odnosno nemarnosti. Liječnik, međutim, neće odgovarati zbog nemoći

medicine, recimo u liječenju, ako je postupio lege artis, tj. onako kako to struka zahtjeva. Najzad,

povreda propisa Krivičnog zakona dovodi do krivično-pravne odgovornosti. To se obično dešava

zbog nepružanja pomoći, kriminalnog abortusa, neovlaštenog otkrivanja tajne, seksualnih delikata

odnosno zloupotrebe, izdavanja lažnih uvjerenja i slično. Zbog toga, medicinski radnik mora dobro

poznavati i pozitivne zakonske propise koji se tiču njegovog rada.

Detaljniji osvrt na osnovna etička načela u medicini

Detaljniji osvrt na osnovna etička načela i načela koji su iz njih izvedena ili s njima tijesno

povezani, najbolji je način da se čitaocu približi i učiniti razumljivijim sistem medicinske etike, pa i

medicinskog prava.

Poslužit ćemo se, najprije, obrazloženjem koje je dao Kant, razmatrajući što je sve

neophodno da bi se neki etički sistem uspostavio i da bi uspješno funkcionirao.

Po Kantu, ličnost je nosilac moralnih prava i odgovornosti. Bez ličnosti i svega što koncept

ličnosti obuhvaća etika, zapravo, ne može ni postojati. Međutim, da bi jedan etički sistem, koji je po

svojoj prirodi socijalan, mogao uopće da se uspostavi, u njega treba ugraditi načelo univerzalnosti

zasnovan na načelu pravednosti. On mora da osigura podjednaka prava za sve na koje se odnosi.

Kant, na kraju, ističe da ni to nije dovoljno. Treba da bude zastupljen i načelo reciprociteta, tj.

dužnost da se prema drugome postupa onako kao što bi željeli da se sa nama postupa. U

obrazloženju ovog načela navodi se da se samo uz njegovu dosljednu primjenu može osigurati

obaveza staranja za nemoćne i bolesne, uz poštovanje dostojanstva njihove ličnosti. Postupanje po

načelu reciprociteta olakšava i ostvarenje načela dobrotvornosti (humanosti) i načela pravednosti.

Razmotrimo sada detaljnije ove osnovne elemente medicinskog etičkog sistema da bismo

kasnije mogli sagledati kakve sve implikacije imaju na medicinsku praksu i istraživanja.

J. Locke diskutirajući o potrebi poštovanja ličnosti ističe da je čovjek intelektualno biće, sa

sposobnošću mišljenja, tj. razumom. Bitna karakteristika čovjekove ličnosti bila bi njegova

samosvjesnost, tj. sposobnost doživljavanja sebe u prostoru i vremenu. To čovjeka izdvaja kao

posebno biće po vrijednosti.

Već je bilo riječi da I. Kant kao bitnu karakteristiku ličnosti, koja joj daje moralnu vrijednost,

pa time i pravo na poštovanje, ističe čovjekovu racionalnu volju.

18

Sa konceptom ličnosti blisko je povezan i koncept autonomije ličnosti, koja ima, također,

značaja za medicinsku etiku i medicinsko pravo.

Pod autonomijom ličnosti podrazumijeva se sposobnost mišljenja, odlučivanja i djelovanja u

skladu sa mišljenjem i donesenim odlukama. Dakle, djelovanja slobodnog i nezavisnog od vanjskih

utjecaja, pa čak, i protiv tih utjecaja. To daje čovjeku inherentno dostojanstvo, veliku moralnu

vrijednosti i moralno pravo na poštovanje njegove ličnosti. I to i u slučajevima kada je njegova

autonomija oštećena ili izgubljena, recimo zbog bolesti. Na to nas obavezuje, već spomenuti načelo

reciprociteta, koji još zahtjeva da se učini sve što je moguće da se dalji gubitak autonomije spriječi i

da se ona ojača odnosno ponovo uspostavi.

J.S. Mill (1859) razmatrajući višedimenzionalnost čovjekove slobode, iznosi, također,

dužnost poštovanja autonomije drugih ljudskih bića. Ovaj svoj stav zastupa na utilitarnoj osnovi.

Poštovanje autonomije donosi ljudima najveću dobrobit. Ljudska sreća zavisi od mogućnosti

iskazivanja autonomije. I Aristotel je tvrdio da sreća (eudajmonizam) zavisi od ispunjavanja zahtjeva

svojoj vlastitoj prirodi. Rečeno je već da i Kant smatra da čovjek kao racionalno biće ima svoju

autonomiju koja se mora poštovati. Treba, dakle, do maksimalno mogućih granica poštovati

individualnu autonomiju. No, ipak, svi se slažu da autonomija, bar što se tiče djelovanja, ne može

biti bezgranična. Ona mora biti ograničena poštovanjem prava drugih. Bez takvog ograničenja,

mogla bi da im nanese štetu, a u krajnjem slučaju to bi moglo naškoditi i samoj ličnosti.

U tijesnoj vezi sa pravom na individualnu autonomiju su i ostala prava čovjeka.

J. Locke je, govoreći o prirodi ljudskih prava, istakao pravo na život, slobodu i imovinu. On

se zauzimao i za stav da ljudi ova svoja prava mogu braniti i silom.

U korpusu ljudskih prava, pored onih univerzalnih, zasnovanih na načelu pravde odnosno

pravednosti, garantiranih međunarodnim konvencijama, kao i ustavima i odgovarajućim zakonima

zemalja, postoje i brojna druga prava. Spomenut ćemo ovdje, ilustracije radi, pravo na zdravstvenu

zaštitu, na edukaciju, na korištenje drugih socijalnih službi i slično. U zavisnosti od političkog i

društveno-ekonomskog sistema, o ovim pravima i stupnju i načinu njihovog ostvarenja odlučuju

parlament i druga tijela države odnosno društvene zajednice. Postoje i druga prava, zasnovana na

specijalnim socijalnim odnosima, koja su u funkciji odgovarajućeg socijalnog sistema. Najzad, na

osnovu posebnih dogovora između ljudi mogu se definirati i specijalna prava, zasnovana na

reciprocitetu odnosno solidarnosti. Iz svih ovih prava proizlaze i određene dužnosti regulirane i

pravnim propisima kao i moralne obaveze definirane etikom.

Spomenimo ovdje sasvim kratko i načelo pravde (pravednosti) kao i načelo dobrotvornosti,

pošto je o njima već bilo riječi u prethodnom tekstu.

Načelo pravednosti insistira na univerzalnom pravu svih ljudi, bez ikakve diskriminacije po

bilo kom osnovu. Radi se obično o tzv. "distributivnoj pravdi" koja, recimo, osigurava jednake

mogućnosti korištenja zdravstvene zaštite, odgovarajućim rasporedom zdravstvenih službi,

pokrivanjem troškova zaštite itd. No, pored ove tzv. "distributivne pravde", ponekad se primjenjuje i

tzv. "retributivna pravda". To se dešava kada treba nekoga nagraditi ili kazniti za ponašanje. Ovdje

spada i potreba da se zaštiti društvena zajednica od onih koji je ozbiljnije ugrožavaju. Primjer je

kontrola društveno-devijantnog ponašanja ili kontrola nekih mentalnih bolesnika koji predstavljaju

opasnost po svoju sredinu. Ovdje spadaju i mjere koje se poduzimaju u cilju sprječavanja širenja

epidemija (karantena i ostalo). Najzad, načelo pravednosti osigurava se i tzv. "proceduralnom

pravdom" koje je jednaka za sve.

19

O načelu dobrotvornosti (humanosti) bilo je već dosta riječi. Spomenimo da je sa ovim

načelom tijesno povezan i načelo koji insistira da se strogo vodi računa da se pacijentu ne nanese

šteta (engl. "beneficence" i "nonmaleficence").

Najzad, jedan od osnovnih načela medicinske etike je i načelo poštovanja života. Zadržat

ćemo se na njemu nešto detaljnije.

J. Bentham, filozof i osnivač modernog utilitarizma, istakao je tezu da su sva bića, koja

osjećaju zadovoljstvo i bol, moralno jednaka u odnosu na pravo na život. Ne, dakle, da li ona mogu

misliti, već da li osjećaju. To, međutim, po Benthamu, ne znači apsolutnu zabranu ubijanja.

Dosljedan svom utilitarizmu i tzv. "utilitarističkoj kalkulaciji" pri donošenju odluka i razrješavanju

moralnih dilema ove i slične prirode, Bentham iznosi stav da odgovor na pitanje da li se nekom

živom biću (uključujući i čovjeka) može, ipak, oduzeti život, zavisi u potpunosti od računice, tj.

odmjeravanja zadovoljstva i patnje svih kojih se ovo eventualno oduzimanje života tiče.

Prateći dalje razvoj ovog načela poštovanja života, srećemo se sa vrlo raširenim mišljenjem

da u ovom pogledu sva živa bića ne treba uzimati podjednako. Razlike u njihovoj prirodi opravdale

bi razlike i u njihovim pravima. Iz toga je proizašao stav da čovjeka treba izdvojiti na posebno

mjesto i po ovom i po drugim moralnim pravima. Ljudi ne doživljavaju samo bol i patnju i

zadovoljstvo, već imaju i niz drugih sposobnosti i karakteristika, što ih odvaja od ostalih živih bića.

Oni su svjesni sebe u prostoru i vremenu, imaju razvijenu sposobnost mišljenja, ostvaruju obiteljske

i socijalne odnose, u stanju su planirati budućnost i djelovati u skladu s tim. Posjeduju sposobnost

autonomnog djelovanja i niz drugih atributa. Sve im to daje veću vrijednost, pa i veća moralna

prava. Tako je i sa pravom na život.

Slijedeća pitanja koja se, po prirodi stvari, nameću i oko kojih ima različitih stavova jesu

pitanja: 1) Da li su sva ljudska bića, uključujući i, recimo, teško mentalno retardirane, senilne i u

trajnom vegetativnom stanju, jednake moralne vrijednosti, odnosno da li su izjednačena u pravu na

život? I 2) Kada, zapravo, život počinje?

Rimska katolička teologija daje kategorične odgovore na oba pitanja. "Sva nevina ljudska

bića ne smiju se ubijati, od početka života, tj. od koncepcije odnosno fertilizacije ovuma do

prirodnog kraja života." U ovom kategoričnom stavu sporan je samo atribut "nevina" (ljudska bića),

jer je to otvorilo mogućnost njegove široke zloupotrebe od same Crkve u periodu Inkvizicije kao i od

mnogih drugih. Inače, držeći se ovog stava Katolička crkva zabranjuje abortus, samoubojstvo i

eutanaziju.

Ovdje treba, ipak, reći da teolozi Rimske katoličke crkve nisu bili jedinstveni što se tiče

mišljenja o početku života. Bilo ih je koji su zastupali stav da život počinje tek kada se duša useli u

embrion odnosno fetus. Tako je, na primjer, Sv. Toma Akvinski govorio da se duša useljava u muški

plod 40 dana po koncepciji, a u ženski poslije 70 dana. Tek tada bi dolazilo do hominizacije ploda.

Ovakva, u suštini dualistička stajališta, zauzimali su i oni koji su proces hominizacije vezivali za

razvoj nervnog tkiva. Kratko rečeno, tek bi po završetku hominizacije plod bio izjednačen po pitanju

moralne vrijednosti, pa time i po pitanju prava na život sa drugim ljudskim bićima.

Mišljenje da embrioni i fetusi ne spadaju u istu kategoriju kao druga ljudska bića, dovelo je

do utilitarističkog stava da oni mogu biti ubijeni, ako to donosi značajniju korist drugima. Ne samo

ako život majke zavisi od toga. U diskusijama ove vrste poteže se i kriterij vijabilnosti, tj.

sposobnosti za život po napuštanju maternice. Stavljene su, međutim, ozbiljne primjedbe ovom

kriteriju. Jasno je, naravno, da postoje razlike u vijabilnosti u različitim stadijima embrionalnog

20

razvoja. Sa razvojem tehnologije, međutim, ovaj kriterij postaje nesiguran. Mogućnost

održavanja fetusa živim po napuštanju uterusa iz dana u dan su sve veće. Teorijski može se

predvidjeti mogućnost održavanja života od momenta fertilacije u odgovarajućem inkubatoru

budućnosti.

Načelo poštovanja života odnosno prava na život, sasvim prirodno, ugrađen je u medicinsku

etiku od samog početka njenog razvoja i čini njen nerazdvojni dio. U novije vrijeme on je proširen i

poštovanjem kvalitete života, odnosno pravom ne samo na život, već i na zadovoljavajuću kvalitetu

života.

Rečeno je već da su gotovo svi etički načela u medicini proizašli iz ovih osnovnih načela ili

da su s njima tijesno povezani. To važi i za tzv. "velike i vječite etičke teme i dileme" koje

razmatraju odnose između liječnika (medicinskih radnika) i pacijenata, dužnosti i prava jednih i

drugih, pitanje medicinske tajne, problem suicida, eutanazije, namjernog prekida trudnoće kao i

mnoge druge. Može se to isto reći i za pravne norme koje se odnose na medicinu. O svemu tome biti

će riječi u tekstu koji slijedi. Da bi izbjegli ponavljanje i učinili tekst razumljivijim, ove će teme biti

razmatrane u sklopu deklaracija, rezolucija i drugih dokumenata, u poglavljima koja slijede.

U tekstu koji slijedi posebno će biti razmatrani pravo pacijenta na informiranost i

samoodređenje odnosno na tzv. "informiranu suglasnost", medicinska tajna i eutanazija. Razlozi za

to su brojni. Najvažniji je taj da načelo poštovanja ličnosti i autonomije pacijenta nameće medicini

obavezu da svoj tradicionalni paternalistički odnos sa pacijentom radikalno promjeni i usaglasi i sa

ovim načeloom. To stvara mnoge nove etičke i pravne probleme i dileme koje treba riješiti.

21

Pravo pacijenta na informiranost i samoodređenje

Načelo informirane suglasnosti(Pravilnije bi bilo govoriti o načelu suglasnosti informiranog

pacijenta. Ne radi se, međutim, samo o suglasnosti pacijenta. To može biti i suglasnost srodnika,

zastupnika, staratelja itd.)

Poštovanje ličnosti pacijenta, prije svega, da ga moramo tretirati humano, kao ljudsko biće,

osobu sa pravima. To dalje znači poštovati njegovu autonomiju, štititi ga kad je ona narušena ili

izgubljena i truditi se da se ona očuva, ojača ili ponovo uspostavi. Treba težiti, dakle, da pacijent

sačuva i kad god je to moguće ponovo razvije svoju nezavisnost. Od nje zavisi i dostojanstvo i

samopoštovanje ličnosti. Najzad, svi naši postupci trebaju biti u duhu načela reciprociteta. Moramo

postupati na način kao što bi željeli da drugi sa nama postupaju.

Poštovanje ličnosti - poštovanje autonomije pacijenta je od bitnog značaja za medicinsku

etiku, ali i za medicinsko pravo. Koncept autonomije se poklapa sa zakonskim konceptom

kompetentnosti ličnosti. Iz poštovanja autonomije pacijenta proizlazi niz njihovih prava. Jedno od tih

prava je i pravo na informiranost i samoodređenje.

U načelu pacijent ima pravo na sve informacije koje se tiču njegove bolesti, njegovog stanja,

prognoze, mogućnosti liječenja, neželjenih efekata, neprijatnosti i rizika liječenja kao i izgleda na

uspjeh. Informacije trebaju omogućavati pacijentu samoodređenje, tj. samostalno donošenje odluka

koje se tiču njegovog života i zdravlja. Na toj osnovi razvijen je koncept tzv. "informirane

suglasnosti". Pacijent ima pravo da ono što mu se predlaže prihvati ili odbije. Informirana suglasnost

omogućava, dakle, slobodan izbor odnosno samoodređenje. Da bi se ona ostvarila i da bi bila

punovažna, neophodno je da budu ispunjena tri uvjeta:

1. Suglasnost mora biti dana svojom voljom,

2. Donijeta, bez utjecaja sa strane i

3. Dana na osnovu razumijevanja, racionalnom odlukom.

Odmah treba reći da je vrlo teško, a često i nemoguće striktno ispuniti sve ove uvjete. To

može stvoriti i etičke i pravne probleme. Analizirat ćemo zato detaljnije naprijed navedene uvjete.

Prije svega, treba razlikovati slobodno danu informiranu suglasnost, uz zadovoljenje svih

naprijed spomenutih uvjeta (tzv. "konkludentna" suglasnost), od pasivnog prihvaćanja određenog

prijedloga liječnika (engl. consent i assent).

Vrlo je teško zadovoljiti uvjet slobodnog davanja suglasnosti bez vanjskoj utjecaja, tj. bez

nekog pritiska bilo od strane liječnika ili drugih iz obitelji itd. Pacijent je u odnosima sa liječnikom,

a često i sa obitelji, u zavisnom položaju, što ga čini preosjetljivim, pa kada pravih pritisaka i nema,

spreman je da ono što mu se govori i predlaže tako protumači. I strah da će ga liječnik napustiti, ako

ne prihvati njegov savjet, ovdje igra značajnu ulogu. S druge strane, profesionalni odnos koji liječnik

ostvaruje sa pacijentom, po svojoj prirodi, ne može u potpunosti isključiti, pored davanja prijedloga i

savjeta i persuaziju (nagovaranje), čime se utječe i na intelektualnu i na emotivnu sferu pacijenta. Od

prijedloga, savjeta i persuazije do nesvjesne ili svjesne manipulacije pacijenta često je samo jedan

korak. Ma koliko se liječnik trudio, dakle, da na ovaj način ne utječe na pacijenta to je teško, a

ponekad i nemoguće izbjeći. Treba uzeti u obzir, također, da u zavisnosti od stanja pacijenta, liječnik

može imati i etičku i pravnu obavezu da se posluži i persuazijom i manipulacijom kako bi pacijent

prihvatio liječenje. To je slučaj, na primjer, sa suicidalnim pacijentom i mnogim psihijatrijskim

bolesnicima kao i sa onima koji boluju od teških i, posebno, neizlječivih bolesti. Bez persuazije,

22

manipulacije pa, ponekad, i svjesnog obmanjivanja, stanje pacijenta moglo bi se pogoršati. Sve

naprijed rečeno važi i za utjecaje koje pacijent može trpjeti i od strane obitelji i drugih bliskih osoba.

Problem je, također, i sa razumijevanjem i racionalnim razmatranjem informacija, što je

neophodno za donošenje samostalnih i punovažnih odluka. I to može biti u tijesnoj vezi sa utjecajem

liječnika i drugih. Neprimjereni utjecaj može se ostvariti svjesnom i nesvjesnom selekcijom

informacija koje se daju i onih koje se, iz ranih razloga, izostavljaju. Mada razumijevanje i

donošenje racionalnih odluka ne znači da pacijent mora znati i razumjeti sve činjenice, ono, ipak

zavisi od toga je li dobio i dobro shvatio one informacije koje su od suštinskog značaja za racionalno

rješenje problema.

Paternalizam je nespojiv sa striktnim poštovanjem, autonomije pacijenta. Liječnik je,

međutim, primoran da i njemu relativno često pribjegava. To je naročito slučaj sa psihijatrijskim

bolesnicima, ali i ne samo s njima. Pacijentova sposobnost za racionalno razumijevanje može biti

oštećena, pa i izgubljena, zbog težih psihičkih poremećaja praćenih delirantnim stanjem,

demencijom, halucinacijama, sumanutim idejama, kognitivnom usporenošću i pseudodemencijom

kod depresivnih, ali i u stanjima izražene anksioznosti, tjelesne iscrpljenosti i jakih bolova kod

somatskih bolesnika. I psihofarmakoterapija može da narušava tu sposobnost. Zbog toga, kod

pokušaja da se dobije punovažna informirana suglasnost, ovim pacijentima često treba dati dovoljno

vremena da donesu odluku.

Načelo informirane suglasnosti nameće liječniku dužnost da pacijentu da dovoljno potrebnih

i razumljivih informacija kako bi on mogao formirati svoju volju, donijeti razumnu odluku i tako

ostvariti pravo na samoodređenje kada su u pitanju intervencije na njegovom tijelu, dakle, na onome

što je u načelou njegovo isključivo pravo. Ovakvo postupanje traži nova medicinska etika,

zasnovana na poštovanju autonomije pacijenta, u kojoj se odnosi između liječnika i pacijenta

zasnivaju na uzajamnom poštovanju, povjerenju i podršci, a ne na benevolentnom paternalizumu

koji počiva na stajalištu da liječnik najbolje zna i najbolje umije, što mu daje pravo da odluke donosi

u ime pacijenta i bez dovoljno danih informacija. Slijedeći novu medicinsku etiku, a često i idući i

ispred nje, ni medicinsko pravo ne želi više da prepusti liječniku da sam ocjenjuje koje informacije

treba pružiti pacijentu i da bez punovažne informirane suglasnosti sam određuje kakve će mjere

poduzeti u cilju zaštite pacijentovog zdravlja i života.

Provođenje načela informirane suglasnosti rađa mnoge često teško rješive i etičke i pravne

dileme. Jedna od najtežih odnosi se na pitanje opsega informacija koje pacijentu treba dati.

Jednostavnog odgovora na ovo pitanje nema.

Vidjeli smo da nova medicinska etika, pa i pravo, zahtjeva da te informacije budu što

potpunije, da bi pacijent mogao donijeti svoju punovažnu suglasnost (ili nesuglasnost sa onim što

mu se predlaže). Liječnici, s druge strane, često ističu da se sa informacijama ne smije ići preko

granica koje bi mogle ugroziti dobrobit pacijenta. Oni se, pritom, pozivaju na svoju privilegiju koju

imaju kao terapeuti (tzv. "terapijska privilegija") koja im daje pravo da ocjene gdje je ta granica, kao

i na svoju dužnost da ne nanesu štetu pacijentu (primum non nocere). Po njima, to im daje pravo da

u određenim slučajevima, prešute određene informacije, sa de posluže poluistinama, pa čak i

neistinama, svijesti toga da se to sa čisto pravnog stajališta može okvalificirati i kao obmana i

prijevara (iako sa dobrom namjerom i radi viših ciljeva).

Tekst koji slijedi na najbolji način ilustrira kako je teško naći prave odgovore na naprijed

postavljeno pitanje.

23

- Janez Milčinski, poznati slovenski psihijatar i etičar u odgovoru na ovo pitanje kaže:

"Liječnik ... pacijentu nikako ne smije štetiti ni neadekvatnim liječenje, a niti istinom. Stoga ima

pravo da iznosi istinu samo toliko koliko je sigurno da time neće okrnjiti pacijentu volju za aktivnom

suradnjom u liječenju" (citat po Vesni Klajn-Tatić). Lijepo, zaista lijepo rečeno. Ostaje nejasno

jedino zašto se spominje samo narušavanje volje za aktivnom suradnjom u liječenju. Moguća su i

nanošenja drugih šteta u vidu pogoršanja bolesti, razvijanja depresije, pa čak i suicida.

- Naveli bismo ovdje još i riječi G. Bernarda Show-a, također iz rada Vesne Klajn-Tatić:

"Laži koje zvuče optimistički imaju tako ogromnu terapijsku vrijednost da liječnik koji se ne zna s

njima ubjedljivo služiti može smatrati da je promašio profesiju". Bez obzira na to što se iz ovih riječi

može naslutiti i izvjesna doza cinizma na račun liječnika, u njima se krije i duboka mudrost koja

zaslužuje poseban komentar. Ali, prije toga, da nastavimo sa iznošenjem različitih mišljenja i

stavova po ovom pitanju da li reći istinu pacijentu i u kojoj mjeri i kako mu je treba saopćiti.

Ima, naravno, i sasvim suprotnih mišljenja od naprijed iznesenih. Navješćujemo i neka od

njih.

- Zagovornici dosljednog poštovanja načela informirane suglasnosti, iznose da je to i etički i

pravno zasnovana obaveza liječnika. Ističu se razni argumenti u prilog ove teze. Tako se, na primjer,

navodi da se pacijentovo pravo na samoodređenje u odnosu na svoje tijelo ne smije žrtvovati

nikakvih medicinskim ciljevima. Kaže se da načelo čestitosti mora da vlada u odnosu između

liječnika i pacijenta, a on zahtjeva, između ostalog, obostrano iznošenje pune istine. Navode se

istraživanja koja pokazuju da su štete od potpunog informiranja predimenzionirane od liječnika, a da

su koristi veće. Ističe se da je suradnja pacijenta u liječenju bolja, da se bol i patnja lakše podnose i

da je oporavak poslije operacije brži. Iznosi se da najrazornije na čovjeka djeluje strah od

nepoznatog, od onoga što se samo pretpostavlja. Poteže se i argument da liječnici često izbjegavaju

saopćiti istinu pacijentu koji boluje od teške i neizlječive bolesti, zato što sami nisu u stanju suočiti

se sa smrću. I, najzad, ono najvažnije, skrivanje istine od pacijenta onemogućava njegovo razumno

odlučivanje o onome što je njegovo neprikosnoveno pravo.

- Ovi pojednostavljeni, rekli bismo, "crno-bijeli" odgovori ne mogu zadovoljiti sve situacije u

kojima se liječnik može naći. Vjerojatno je to i razlog što takvih odgovora uopće nema ni u

Hipokratovoj zakletvi ni u mnogim drugih etičkim kodeksima i deklaracijama i što i danas, i pored

pokušaja harmonizacije, postoje razlike po ovom pitanju u medicinskoj etici i zakonodavstvu

različitih zemalja. Tako, na primjer, dok zakonodavstvo SAD, Njemačke i Švicarske insistira na

striktnom poštivanju prava pacijenta na samoodređenje, što povlači za sobom zahtjev da mu se

informacije pruže u punom opsegu, sa mnogim drugim zemljama to nije slučaj.

Što se tiče naše zemlje, Zakon o zdravstvenoj zaštiti Republike Srbije govori samo o

mogućim posljedicama odbijanja medicinske intervencije o čemu treba obavijestiti pacijenta, dok

sve drugo prepušta slobodnoj ocjeni liječnika. Medicinski etički kodeks bivše Jugoslavije, usvojen

1964. godine i još na snazi u našoj zemlji, na ovo pitanje daje sljedeći odgovor: "U slučaju teške i

neizlječive bolesti, saopćit će se dijagnoza i prognoza sa odgovarajućim taktom i pažnjom obitelji

bolesnika, a bolesniku samo u slučaju prijeke potrebe, vodeći pri tome računa o djelovanju koje

takva obavijest može imati na fizičko i psihičko stanje bolesnika i njegove obitelji". Pada u oči da se

ovaj etički stav odnosi samo na slučajeve teških i neizlječivih bolesti, da nije preciznije definirano

što se podrazumijeva pod izrazom "u slučaju prijeke potrebe" i da je gotovo sve prepušteno

slobodnoj ocjeni liječnika.

24

Ponovit ćemo da na ovo složeno, jedno od najsloženijih pitanja medicinske etike, pa time i

medicinskog prava, nije moguće dati pojednostavljene i općevažeće odgovore. Uz uvažavanje

iznesenih stavova kao i argumenata koji ih podržavaju, mislimo da je jedino ispravno individualno

prilagođavanje koje mora uzeti u obzir ne samo somatsko i psihičko stanje pacijenta, već i čitav niz

drugih činilaca kao i sveukupne okolnosti u kojima se pacijent nalazi. U vezi sa ovim stavom iznijet

ćemo neke asocijacije koje mogu poslužiti i kao argumenti koji ga podržavaju.

- Prije svega, lijepo je rečeno da je obavještavanje pacijenta sastavni dio liječničke

intervencije. To, prema tome, važi i za iznošenje pune istine pacijentu. Usporedili bismo ga sa

primjenom bilo koje terapije (kirurške, medikamentne, psihoterapije). Obavještavanje (i iznošenje

istine), kao i liječenje, mora se podešavati prema svakom pacijentu, uz procjenjivanje što je i koliko

potrebno, vodeći računa, pri tome, i koliko pacijent može podnijeti da mu se ne bi naškodilo. Kao što

je to slučaj i sa svakim drugim liječenjem i informiranje (i iznošenje istine) se mora dozirati, uz

redovno praćenje stanje pacijenta i njegovog reagiranja. Rješavanje ovog složenog problema može

biti samo u nadležnosti liječnika koji pacijenta vodi i koji za pacijenta odgovara. Treba, dakle,

poštovati njegovu "terapijsku privilegiju". Pretpostavlja se, kao i kod svih drugih intervencija, da se

liječnik mora osposobiti odgovarajućim znanjem i vještinom za ovaj zadatak i da ga mora obavljati

savjesno, poštujući etička načela svog poziva. Nadležnost liječnika, naravno, podrazumijeva i

njegovu odgovornost. Problem odgovornosti kao i kod svih drugih liječničkih intervencija, počiva na

savjesti liječnika, ali mora se rješavati i odgovarajućom unutrašnjom stručnom i vanjskom

kontrolom uz pomoć i etičkih i pravnih propisa koji trebaju sankcionirati nesavjesno postupanje i

greške.

- Pri razmatranju ovog pitanja što i koliko reći pacijentu, pored insistiranja na procjeni što je

pacijentu potrebno i koliko može da podnese (a da mu se ne naškodi), obično se iznosi da se treba

rukovoditi i željom pacijenta (što i koliko on želi da sazna od istine). Namjerno smo izdvojili ovaj

problem, jer je on i najdelikatniji i najteže se rješava. Treba poznavati dobro psihologiju bolesnika i

njegova reagiranja, čemu se, inače, ne poklanja dovoljna pažnja u edukaciji liječnika. Dobro

uspostavljena tzv. "liaison psihijatra", može da pomogne u rješavanju ovog problema, ali ona ne

smije da se svodi samo na formalne konzultativne preglede psihijatara (pa i psihologa) u klasičnom

smislu tog pojma. Pacijenti u toku svoje somatske bolesti prolaze kroz razne faze svog psihološkog

reagiranja, pa je neophodno njihovo kontinuirano i psihološko i psihijatrijsko praćenje (što

podrazumijeva prava "liaison psihijatrija") da bi se došlo do pouzdanijeg odgovora šta i koliko

pacijent stvarno želi saznati od istine i koliko može u određenom trenutku podnijeti. I kakva mu je

psihološka, pa i psihijatrijska pomoć potrebna da svoje krize prebrodi. Svaki liječnik, inače, tijekom

svoje prakse dođe do saznanja da verbalna nastojanja pacijenta da mu se kaže istina, treba uzimati sa

velikom dozom rezerve. Relativno često se dešava da, poslije takvih upornih insistiranja (uz

obrazloženje da će mu biti lakše ako mu se kaže puna istina) i osobnog traganja da se ona sazna,

kada na jedan ili drugi način do nje dođe (recimo da boluje od neke teške i neizlječive bolesti),

pacijent razvija psihološke mehanizme obrane koji se mogu iskazivati na različite načine. Najčešće

je to u vidu apsolutnog negiranja bolesti, uz povremene intenzivne krize straha koje navode pacijenta

da u preostalom životu pribjegava traženju pomoći od čudotvoraca koji liječe i najteže bolesti,

primjenjujući sve i svašta. Često je i upadanje u depresiju, a razvijaju se i drugi psihički poremećaji.

Očigledno je da mnogi bolesnici ne mogu podnijeti život bez nade u izlječenje, pa se u tom smislu

još jednom trebaju podsjetiti na ono što su rekli J. Milčinski i G.B. Show.

- Skrenuli bismo pozornost da nije tako jednostavno saopćavanje istine ni članovima obitelji.

Ono mora da se sprovodi "sa odgovarajućim taktom i pažnjom", ali i ovdje vodeći računa o

25

njihovom fizičkom i psihičkom stanju i uz spremnost da im se pruži odgovarajuća i psihološka i

svaka druga pomoć. I ovdje se istina često mora dozirati uz procjenu tko od članova obitelji i koliko

može podnijeti.

U nekom općem zaključku koji se tiče pitanja koliko istine treba saopćiti pacijentu da bi se

zadovoljio i načelo dobrobiti za pacijenta (koji je nerazdvojan od načela "primum non nocere") i

načelo poštovanja autonomije pacijenta (i prava koja iz toga proizlaze) što je često vrlo teško, a

ponekad i nemoguće, smatramo da prednost treba, ipak dati prvom načelu. Tako bi moralo biti bar sa

stajališta medicinske etike. No, pokušat ćemo da ovom stavu pružimo još jednu podršku,

komentirajući ono što je izrekao G.B. Show: "Laži koje zvuče optimistički imaju ogromnu terapijsku

vrijednost da liječnik koji ne zna da se njima uvjerljivo služi može smatrati da je promašio svoju

profesiju".

Već smo rekli da smatramo da se u ovim riječima koje je izrekao J.B. Show krije velika

mudrost. Samo ih treba pravilno interpretirati. Prije svega, ovdje se laži ne bi smjele tumačiti u

pežorativnom smislu tog pojma. One ovdje imaju prednost u odnosu na istinu radi viših ciljeva,

slično onom što je rečeno o prednosti načela dobrobiti za pacijenta u odnosu na načelo poštovanja

autonomije pacijenta.

Ovaj problem razmatrali smo iscrpno u monografijama "Tradicionalna i naučna medicina"

(P. Kaličanin, D. Lečić-Toševski i I. Petković, 1993) i u "Knjizi o stresu" (P. Kaličanin, D. Lečić-

Toševski, 1995). Zainteresiranog čitaoca upućujemo na tekst izložen u ovim knjigama. Kao podršku

onome što je rekao G.B. Show, ovdje ćemo iznijeti samo sljedeće:

... Dijagnoza svakog ozbiljnog oboljenja djeluje kao težak stresor, budi anksioznost i druga

neugodna osjećanja, depresivno djeluje i na imunološki sistem i tako potencira i ubrzava razvoj

bolesnog procesa... Posebno štetno djeluje demoralizacija pacijenta sa bespomoćnošću i depresijom

koja se razvija... Stav je stoga da svaku realnu nadu u izlječenje treba podržati....

... Ovdje se s pravom može postaviti pitanje da li samo realnu nadu na izlječenje treba

podržavati. Što činiti sa onima gdje takva nada, prema nalazima naučne medicine, ne postoji? Zar

oni nemaju pravo baš ni na kakvu nadu? Ako ni zbog čega drugog, a ono zbog kvaliteta preostalog

života. Smatramo da bi naučna medicina morala radikalno izmijeniti svoj stav po ovom pitanju...

... Liječnik ikad ne bi smio da bolesnika ostavi bez nade i pomoći, bez obzira na težinu

bolesti, pa čak i na infaustnu prognozu... Dužan je da se bori do kraja i svim sredstvima (ako

bolesnikovo stanje zahtjeva ili on sam to traži) i magijskim protiv demoralizacije i bespomoćnosti...

... Staro pravilo za ponašanje liječnika koje ističe "Delorem sedare divinum opus est", tj. da

je božanska dužnost liječnika da smiri bol, trebalo bi tumačiti u širem smislu, ne samo, dakle,

smirivanja njegovog doživljaja fizičkog bola, već otklanjanja i ublažavanja i svake druge, pa i

duševne patnje (zbog izgubljene nade, bespomoćnosti, očajanja i sl.)...

... Psihoneuroimunologija, kao novi holistički i multidisciplinarni pristup u istraživanju

bolesnog čovjeka i čovjeka pod stresom, pruža sve više dokaza da sve što budi nadu u ozdravljenje i

suzbija demoralizaciju, bespomoćnosti i druga neprijatna osjećanja, može pozitivno, preko psiho-

neuro-endokrino-imunološke mreže, da utječe na tijek i ishod bolesti... poboljšava kvalitetu života, a

u mnogim slučajevima život može i produžiti...

Najzad, na postavljeno pitanje Vesne Klajn-Tatić u već spomenutom vrijednom radu, "Da li

je načelo o pacijentovoj autonomiji utopija?" i stavu "Da bi čak i ta utopija mogla biti više pomirena

sa realnošću koja zadovoljava", odgovorili bismo na sljedeći način:

- Autonomija pacijenta nije utopija i ona se mora dosljedno poštovati u medicini. Realnost je,

na žalost, često takva da se zbog dobrobiti pacijenta i poštovanja pravila pacijentu ne naškodi, ovo

načelo poštovanja autonomije mora ponekad da ustukne. Vještina, pa i umjetnost liječničkog poziva

26

ogleda se u sposobnosti optimalnog prilagođavanja poštovanja autonomije pacijenta danoj realnosti.

U tom smislu govori i tekst koji slijedi.

Pretpostavljena suglasnost na liječenje

Realnost liječničkog poziva je ponekad takva da nije moguće, zbog stanja pacijenta, poštivati

načelo informirane suglasnosti i pravo pacijenta na samoodređenje. U takvim slučajevima ostaje

samo mogućnost korištenja načela pretpostavljene suglasnosti. Ovaj načelo počiva na što je moguće

objektivnijoj procjeni kakvu bi odluku donio prosječan razuman pacijent u takvoj situaciji. Naravno,

i ova procjena spada u nadležnost liječnika, a zavisi od njegovog znanja i umijeća.

Brojne su situacije u kojima liječniku ne ostaje ništa drugo osim korištenja ove

pretpostavljene suglasnosti. Najčistije su situacije kada je pacijent u nesvjesnom stanju i kada je

medicinska intervencija neodložna iz vitalnih razloga, a nema ni zakonskog zastupnika ni bliskih iz

obitelji. Pretpostavljena suglasnost je u takvim slučajevima na čvrstim temeljima i u interesu je

pacijenta, kome hitna medicinska intervencija treba sačuvati život. Ove se situacije približavaju i u

priličnoj mjeri preklapaju sa stanjima nužde. Na prilično čvrstim osnovama je i korištenje

pretpostavljene suglasnosti u situacijama kada se kirurg, tijekom operacije, zbog sagledanom

nepredviđenog stanja, odlučuje na proširenje kirurškog zahvata. Opet u cilju spašavanja života ili

izlječenja pacijenta. (Nenad Đurđević). Ovdje se može uvrstiti i neodložna medicinska intervencija u

cilju spašavanja života pacijenta koji je pokušao suicid, a nalazi se u nesvjesnom stanju, pa čak i

kada okolnosti govore da je on to učinio sa čvrstom namjerom da sebi oduzme život. U onim

slučajevima, kada je takav pacijent pri svijesti i insistira da mu se ne ukazuje pomoć, jer želi

umrijeti, već se javljaju mišljenja nekih, naročito pravnika, da liječnik nema pravo intervenirati i

postupati protiv ovako izražene volje pacijenta. Smatramo, ipak, da ovaj stav nije opravdan. Etika

ovdje mora ići ispred prava. Striktno poštivanje ovog stava je pogrešno i vodilo bi dehumanizaciji

medicine. Pogrešno stoga što se suicidi najčešće vrše zbog psihičkih poremećaja koji su u njihovoj

osnovi. Mnogo se rjeđe donose odluke o suicidu zbog procjene realnih životnih okolnosti i

razumnog zaključka da je samoubojstvo najbolji i jedini izlaz. I u slučaju takvih procjena, relativno

često se dešava da su one bile pogrešne. U prilog toga govore podaci da vrlo veliki broj onih koji su

pokušali ozbiljan suicid iz jednog ili drugog razloga, nastavljaju živjeti bez novih pokušaja. Liječnik,

dakle, i ovdje ima i pravo i dužnost intervenirati, polazeći od jedne takve pretpostavke. Ako ga

kasniji život demantira, učinio je što je mogao i što je bio dužan učiniti.

Kada se radi o odraslom pacijentu ili maloljetniku koji nije sposoban shvatiti informacije i

donijeti razumnu odluku koja se tiče medicinske intervencije koja je indicirana, liječnik je dužan

tražiti informiranu suglasnost od zakonskog zastupnika ako ga pacijent ima i/ili od najbližih članova

obitelji. Ako oni ne postoje, liječnik bi morao se osloniti na mišljenje i suglasnost

multidisciplinarnog etičkog tijela koje treba formirati za ovakve i mnoge druge delikatne i sa

medicinskog i sa etičkog i pravnog stajališta slučajeve. Uzmimo na primjer ovdje slučaj Jehovinog

svjedoka koji je nedavno u cilju spašavanja života morao primiti transfuziju krvi, a on i njegova

obitelj su se, iz religioznih pobuda, tome protivili. Liječnik bi za svoje odluke morao imati naprijed

spomenuto etičko tijelo koje bi i na sebe preuzelo odgovornost i medicinsku i etičku i pravnu. Slično

je i sa djetetom kod koga je kirurška intervencija neophodna, a jedan ili oba roditelja se iz određenih

(nerazumnih) razloga sa tim ne slažu. U nekim zemljama kod ovakvih medicinski jasnih slučajeva,

liječnik ima mogućnost se obratiti starateljskom tijelu koje postoji u društvenoj zajednici sa

nadležnostima razmatranja i preuzimanja odgovarajućih mjera u slučaju zloupotrebe i zanemarivanja

djece.

27

Medicinska tajna

Pod medicinskom tajnom podrazumijeva se sve ono što liječnik i medicinski radnik i

suradnik saznaju o pacijentu tijekom obavljanja svog poziva i/ili kontakta sa pacijentom. To su,

dakle, svi podaci o pacijentu, a posebno oni (dijagnoza, vrsta liječenja, nesposobnost itd.), čije bi

saopćavanje trećim licima moglo nanijeti direktnu ili indirektnu štetu pacijentu. Medicinska tajna je,

istovremeno, i profesionalna i službena tajna.

Čuvanje medicinske tajne je etička obaveza liječnika i svih medicinskih radnika u suradnika.

Još od Hipokratove zakletve svi etički kodeksi to ističu. Kasnije je čuvanje medicinske tajne postalo

i pravna obaveza regulirana zakonom. Neovlašteno odavanje tajne povlači za sobom, dakle, i

moralnu i krivičnu odgovornost. Osim toga, treba učiniti sve da podaci o pacijentu budu zaštićeni

kako bi se onemogućila njihova zloupotreba od strane trećih lica.

Osnovna svrha čuvanja medicinske tajne je zaštita pacijentovih interesa, što proizlazi iz

njegovih prava. Istovremeno, međutim, čuvanje medicinske tajne čuva i odnose između medicinskog

radnika i pacijenta, koji osigurava povjerenje i slobodno povjeravanje pacijenta. Ovi su odnosi od

bitnog značaja za uspješno obavljanje medicinske djelatnosti.

Zavisno od odnosa koji se ostvaruju tijekom medicinske intervencije može se razlikovati tzv.

"jedinstvena" i "podijeljena" tajna. Jedinstvenu tajnu nosi samo medicinski radnik, obično liječnik,

koji je kao jedini u svom radu i kontaktu sa pacijentom do nje došao. Ona je bila karakteristična za

tradicionalne odnose između liječnika i pacijenta. Sa uvođenjem ekipnog-timskog rada u medicinu,

sa socijalizacijom medicine i uvođenjem obaveza da se dostavljaju razni podaci, recimo, službi

zdravstvenog osiguranja, nastao je pojam tzv. "podijeljene" tajne. Podijeljene između liječnika kao

najodgovornijeg, ali i svih drugih koji u procesu rada do nje dođu. I etička je i zakonska obaveza

svih da čuvaju medicinsku tajnu.

U tijesnoj vezi sa medicinskom tajnom, pravom pacijenta da ona bude zaštićena i obavezom

medicinskih radnika da je čuvaju, su i prava pacijenta u vidu privilegije i prava na privatnost.

Pacijent ima privilegiju, tj. isključivo pravo donositi odluku o tome što se od medicinske tajne može

saopćiti trećim osobama. Bez njegovog ovlaštenja medicinski radnici to ne smiju činiti. Pravo na

privatnost znači pravo pacijenta da njegov život bude zaštićen od bilo kakvog miješanja sa strane

koje bi moglo biti posljedica njegove bolesti ili uopće njegovog kontakta sa medicinskim radnicima.

Pravo pacijenta na čuvanje medicinske tajne kao i pravo na privilegiju i privatnost vezano je,

prije svega, za načelo poštovanja ličnosti pacijenta i njegove autonomije i za načelo "primum non

nocere".

Odavanje medicinske tajne bez etičke i krivične odgovornosti moguće je u sljedećim

slučajevima.

(1) Kada sam pacijent ovlasti liječnika odnosno medicinskog radnika da njegovu tajnu saopći

trećim licima. Pri tome, pacijent ima pravo odrediti kome se i u kojoj mjeri njegova medicinska tajna

može otkriti.

(2) Liječnik ima i etičku i zakonsku obavezu da štiti interese i svog pacijenta i društvene

zajednice. Kada tijekom svoje medicinske djelatnosti dođe do zaključka da bi dalje čuvanje

medicinske tajne moglo ugroziti vitalne i egzistencijalne interese trećih lica, dužan je pažljivo

odmjeriti i procijeniti što treba učiniti. U takvim slučajevima, njegova i etička i zakonska obaveza

može biti ne čuvanje, već otkrivanje medicinske tajne. Kao primjer može se navesti ozbiljna

opasnost koja prijeti nekome od psihijatrijskog bolesnika. U novije vrijeme počinje se isticati i

28

obveza zaštite trećih lica od pacijenata HIV pozitivnih i sa AIDS-om, kada ti pacijenti neće

ili nisu sposobni sami preuzeti mjere da druge zaštite od infekcije.

Američko psihijatrijsko udruženje je u tom smislu donijelo odgovarajuće upute. Slično može

biti i sa drugim ozbiljnim spolnim i zaraznim bolestima. I Izjava Svjetskog medicinskog udruženja o

zloupotrebi i zanemarivanju djece (prikazana u daljem tekstu) daje ne samo pravo, već i obavezuje

liječnika da u određenim slučajevima i po određenoj proceduri otkrije medicinsku tajnu ovlaštenom

tijelu društvene zajednice.

(3) Najzad, na traženje i po nalogu suda, kao više instance ustanovljene od društva,

medicinski radnik može biti oslobođen čuvanja medicinske tajne odnosno obavezan ju je saopćiti. U

zavisnosti od prirode medicinske tajne, sud može naložiti da se proces vodi bez prisustva javnosti. U

ovim slučajevima medicinska tajna postaje i službena tajna članova suda.

Naš Krivični zakon u Čl. 73 razmatra Neovlašteno otkrivanje tajne, a u Čl. 94 Iznošenje

ličnih i obiteljskih podataka.

Neovlašteno otkrivanje tajne

Član 73.

1. Odvjetnik, branilac, liječnik ili drugi zdravstveni radnik ili drugo lice koje neovlašteno

otkrije tajnu koju je saznalo u vršenju svoj poziva, kaznit će se zatvorom od jedne godine.

2. Neće se kazniti za djelo iz stava 1. ovog člana tko otkrije tajnu u općem interesu ili u interesu

drugog lica koji je pretežniji od interesa čuvanja tajne.

3. Gonjenje se poduzima po privatnoj tužbi.

Iznošenje ličnih i obiteljskih prilika

Član 94.

1. Tko iznosi ili prenosi štogod iz osobnog ili obiteljskog života neke osobe što može škoditi

njegovom ugledu, kaznit će se novčanom kaznom ili zatvorom do šest mjeseci.

2. Ako je djelo iz stava 1. ovog člana učinjeno putem štampe, radija, televizije, drugih sredstava

javnom informiranja i komuniciranja ili sličnih sredstava ili na javnom skupu, počinilac će se

kazniti zatvorom do jedne godine.

3. Ako je ono što se iznosi ili pronosi takvog značaja da je dovelo ili moglo dovesti do teških

posljedica za oštećenog, počinilac će se kazniti zatvorom od tri mjeseca do tri godine.

4. Istinitost ili neistinitost onog što se iznosi ili pronosi u pogledu osobnost ili obiteljskog života

neke osobe ne može se dokazivati, osim u slučaju iz člana 96. stav 3. ovog zakona.

29

Eutanazija

Pod pojmom "eutanazija" (eu – dobro, lako i thanatos - smrt) podrazumijeva se umjetno

izazivanje "blage smrti" kod neizlječivih bolesnika. U pitanju je, dakle, namjerno skraćenje života,

najčešće na traženje samog bolesnika, da bi se skratile njegove patnje.

Razlikuju se tzv. "aktivna eutanazija" i "pasivna eutanazija". Kod aktivne eutanazije direktno

se prouzrokuje smrt, a kod pasivne ne primjenjuje se liječenje, tj. propušta se dužnost da se ono

sprovodi, što ubrzava proces smrti. Blisko pasivnoj eutanaziji i po načinu izvođenja i po

posljedicama je neprimanje na bolničko liječenje ili prerano otpuštanje iz bolnice neizlječivih

bolesnika što, također, ubrzava njihovu smrt.

Po pitanju eutanazije postoji oštra podjela između onih koji su za i onih koji su protiv i to od

najdavnijih vremena. Tako, na primjer, dok Hipokratova zakletva obavezuje liječnika da ne da

nikome, ni na molbu, sredstvo koje donosi smrt, niti savjet u tom smislu, mišljenje Platona je

drugačije. On u svom djelu "O državi" navodi da liječnik ne treba liječiti neizlječivog bolesnika, jer

mu tako samo produžava nesretan život. Po Platonu, to ne koristi ni bolesniku ni državi.

Protivnici eutanazije ističu da je pravo na život elementarno ljudsko pravo, apsolutno i

prirodno pravo čovjeka, pravo iznad svih prava. Dužnost je liječnika da se bori da sačuva život svog

pacijenta od njegovog samog početka do prirodnog kraja. To je jedno od osnovnih načela

medicinske etike i zbog toga medicina mora odbaciti eutanaziju. Ovaj se stav potkrepljuje i drugim

argumentima. Tako se navodi, na primjer, da medicina, u mnogim slučajevima, ne raspolaže sasvim

pouzdanim kriterijima za zaključivanje da je stanje pacijenta neizlječivo. Kada bi se na ovaj način

otvorila mogućnost za eutanaziju, prijeti opasnost i od pogrešnog zaključivanja liječnika kao i od

zloupotreba. Zloupotrebe bi se, zatim, mogle lako proširiti sa kategorije neizlječivih i na druge

kategorije bolesnih i hendikepiranih ljudi. S druge strane, ako je u pitanju motiv da se život skrati

zbog bolova i patnje bolesnika, ističe se da medicina danas raspolaže prilično pouzdanim sredstvima

za to. Kao jedan od bitnih razloga za stav da medicina mora biti protiv eutanazije, iznosi se i

argument da bi odobrenje eutanazije i njena primjena narušila iz temelja odnose između liječnika i

pacijenta. Pacijent bi izgubio povjerenje u liječnika, kada bi ovaj prestao poštivati osnovno načelo

svog poziva da se do kraja bori za život svog pacijenta. Najzad, što se tiče molbe i zahtjeva samog

pacijenta da mu se oduzme život i tako skrati patnja, ističe se da takve molbe i zahtjeve treba uzimati

sa rezervom. Pored već iznesenog, navodi se da pacijent tijekom svoje bolesti prolazi kroz razne

faze. Tako, na primjer, kada trpi jake bolove i prolazi kroz krize malodušnosti traži smrt da bi, zatim,

sa prestankom jakih bolova i izlaskom iz stanja malodušnosti, opet počeo razvijati nadu u izlječenje.

Naprijed izneseni argumenti objašnjavaju zašto medicina ne može prihvatiti eutanaziju i

zašto se ona, gotovo u svim zemljama, smatra nedozvoljenom sa stajališta medicinske etike. Isti je

slučaj i sa pravom, koje je zauzelo stav da je odlučivanje o životu i smrti suviše ozbiljno pitanje da bi

se moglo prepustiti samo medicini. U najvećem broju zemalja, zakon eksplicitno ili implicitno tretira

eutanaziju kao ubojstvo, tj. kao krivično djelo, pri čemu se motivi za njegovo izvršenje najčešće

uzimaju u obzir kao olakšavajuće okolnosti. Naš zakon ne spominje direktno eutanaziju, ali je tretira

na naprijed opisani način.

Međutim, kao i sa brojnim drugim problemima koji se tiču medicinske etike i medicinskog

prava, stvari nisu tako jednostavne da bi se diskusija i rasprava mogla ovim završiti. Realnost je

takva da zahtjeva da se, u traženju odgovora, uzmu u obzir mnoge složene okolnosti.

Prije svega treba (re)definirati i sa medicinskog i sa etičkog i sa pravnog stajališta i život i

smrt, a zatim i neprikosnoveno pravo čovjeka na život kao najvišu vrijednost koja postoji. Mnoga od

30

ovih pitanja razmatraju deklaracije i rezolucije iznesene u tekstu koji slijedi, pa ih nećemo ovdje

detaljnije analizirati.

Što se tiče samog života neophodna je njegova (re)definicija, uz sagledavanje svih mogućih

aspekata, da bi se na osnovu toga precizirale i dužnosti liječnika koje se tiču čuvanja života i borbe

za život svog pacijenta. Za ilustraciju složenosti ovog problema mogu se postaviti sljedeća pitanja:

Da li se život kao najviša vrijednost i neprikosnoveno pravo čovjeka može uopće razmatrati kao

golo, recimo, vegetativno preživljavanje bez nekog minimalnog standarda kvalitete života i koji su

kriteriji za utvrđivanje tog standarda? Kako tretirati sa medicinskog, etičkog i pravnog stajališta

život pacijenta u trajnom vegetativnom stanju kod koga su sve psihičke funkcije, zbog opsežnog

oštećenja mozga, definitivno izgubljene? Kako tretirati život i pravo na život novorođenčeta sa

teškim tjelesnim defektima i nakaznošću?

Nova naučna i tehnička dostignuća medicine nalažu neophodnost da se i sa medicinskog i sa

etičkog i sa pravnog stajališta redefinira i smrt i proces umiranja kao i nastupanje trenutka smrti.

Smrt je prestanak života, pa je definicija smrti tijesno povezana sa definicijom života. Ona se ne

može dati dok se život precizno ne definira. S druge strane, i sam proces umiranja treba preciznije

definirati. Ovdje se prvo postavlja pitanje – kada taj proces umiranja počinje? Treba dobiti odgovore

i na još složenija pitanja: Kada ovaj proces ulazi u svoju ireverzibilnu fazu koja, pored svih

nastojanja medicine, neminovno vodi prestanku života? Koji su kriteriji za utvrđivanje toga? I kada

se i na osnovu kojih kriterija može zaključiti da je smrt definitivno nastupila?

Od odgovora na sva naprijed navedena pitanja koja se tiču života i smrti, zavise i odgovori na

pitanje koje su medicinske, etičke i pravne dužnosti liječnika. U suglasnosti s tim odgovorima treba

redefinirati sam pojam eutanazije.

Najzad, i medicinska etika i medicinsko pravo sve više insistiraju na načelou poštovanja

autonomije pacijenta. To dodatno usložnjava naprijed navedene probleme i pitanja koja se tiču

eutanazije. Sve jače se insistira na pravu čovjeka ne samo na život, već i na kvalitetu života, kao i na

njegovom pravu samoodređenja tj. odlučivanju o smrti i pravu na dostojanstvenu smrt. Postavljaju se

brojna i složena pitanja do koje mjere treba poštovati ova prava pacijenta i, još teža pitanja, kako ih

ispoštovati vodeći računa i o drugim etičkim i pravnim dužnostima?

31

Medicinsko pravo

Medicinsko pravo je pravna disciplina, predmetno ograničena oblast prava, koja pravnim

normama uređuje odnose između pacijenta i medicinskih radnika, kao i medicinsku djelatnost u

cjelini (J. Radišić). Ovim pravnim normama uspostavlja se, u ime društvene zajednice, vanjska

kontrola nad djelatnošću medicinskih radnika, u cilju zaštite prava i interesa ne samo pacijenata, već

i društvene zajednice u cjelini.

Mada se sažeci medicinskog prava nalaze u davnoj prošlosti, medicinsko pravo je, u

usporedbi s drugim oblastima prava, mlada pravna disciplina, sada u punom i dinamičnom razvoju.

Sve do početka dvadesetog stoljeća, pravo se malo uplitalo u odnose između pacijenta i liječnika

(odnosno zdravstvenih radnika) kao i u medicinsku djelatnost. Moglo bi se reći da je medicina u tom

pogledu imala privilegiziran položaj u usporedbi s drugim profesijama. Smatralo se da takva

kontrola od strane društva odnosno države, osim u nekim najosnovnijim pitanjima, nije ni

neophodna. Vjerovalo se da dovoljnu i uspješnu kontrolu mogu uspostaviti i obavljati sami

medicinski radnici preko svojih profesionalnih udruženja i komora, služeći se medicinskom etikom.

Podsjetimo se da je, od samog početka razvoja medicine, pa sve donedavno, u medicini vladao

paternalizam. Polazilo se od toga da liječnik najbolje zna i najbolje umije da štiti i zdravlje i interese

svojih pacijenata, da zna kako treba da postupa s njima i što, u njihovo ime, treba da poduzima.

Brojni su razlozi potakli i dalje potiču razvoj medicinskog prava. Bez pretenzija na

sveobuhvatnost, navješćujemo neke od tih razloga:

·Shvaćeno je da je medicinska djelatnost od takvog društvenog značaja da se ne može

ostaviti bez vanjske društvene, u ovom smislu pravne kontrole.

·Sa naglim razvojem medicine i porastom broja liječnika i drugim medicinskih radnika i

suradnika, sa njihovom specijalizacijom za rad na užim područjima kao i razvojem sistema

zdravstvenih institucija i službi, oslabila je mogućnost unutrašnje "esnafske" kontrole putem

medicinske etike.

·Nagli razvoj medicine otvorio je nove i velike mogućnosti u dijagnosticiranju i liječenju

bolesti, kao i u njihovom preveniranju i rehabilitaciji bolesnika. Taj razvoj praćen je,

međutim, i većim rizikom po pacijenta od raznih novih, složenih dijagnostičkih, terapijskih

i drugih medicinskih intervencija. Ukazala se, stoga potreba i pravnog reguliranja ovih

problema.

·Bolje opće, pa i zdravstveno prosvjećeno stanovništvo, počelo je vršiti pritisak da se

tradicionalni paternalistički odnos liječnika prema pacijentima ukine i zamjeni odnosnom

suradnje partnera na zajedničkom poslu sa podijeljenim ulogama, zadacima i

odgovornostima, ali i sa uzajamnim obavezama.

·Sve jače se je počelo iskazivati pravo pacijenta na samoodređenje kada je u pitanju zaštita

njihovog života i zdravlja, što je medicini, također, nametnulo zadatak da svoj paternalizam

zamjeni novim odnosima koji poštuju autonomiju pacijenta. U tom smislu treba mijenjati i

metodologiju rada i medicinsku etiku.

·Rušenje tradicionalnih odnosa medicine i društva, liječnika i pacijenta, izmjene u

metodologiji rada kao i potreba za novim definiranjem medicinskih etičkih načela, dovela

je, rekli bismo, u ovom "periodu tranzicije", do porasta uzajamnog nepovjerenja i kod

stanovništva i kod medicinskih radnika. Vidljivi izraz toga su sve češće parnice protiv

liječnika i drugih medicinskih radnika kao i fenomen tzv. "defanzivne medicine", medicine

32

koja se trudi da se zaštiti i osigura od odgovornosti, primjenom brojnih nepotrebnih

pregleda i ispitivanja kao i na druge neprimjerene načine.

Naprijed navedeni razlozi su dovoljni da objasne zašto je medicinsko pravo moralo početi da se

razvija i što mu daje poticaje za dalji razvoj.

Među medicinskim radnicima mogu se čuti prigovori (ponekad i opravdani) da pravo ovim

svojim uplitanjem sputava medicinu, pa čak i da jača nepovjerenje kod pacijenata i u stanovništvu

uopće prema medicinskim radnicima i medicinskoj djelatnosti. Kao jedan od dokaza navodi se nagli

porast tužbi, osnovanih i neosnovanih, za malpraksu odnosno nesavjesno postupanje liječnika i tužbi

kojima se, zbog "liječničke greške", traži nadoknada štete i odgovornost medicinskih radnika. Ipak,

moralo bi se priznati da to nije intencija prava. Pravo ispunjava samo svoju društvenu obavezu i

pokušava da u ime društva uspostavi vanjsku kontrolu koja je u ovako važnoj i odgovornoj

djelatnosti neophodna. Treba onemogućiti nehumano i nesavjesno postupanje pojedinih medicinskih

radnika, što je u interesu i same medicine. Uostalom, odavno se zna i odavno je priznato da je odnos

liječnika i pacijenta, istovremeno i etički i pravni. To je i uslovilo da etička načela oblikuju pravne

norme i obratno. Na taj se način moralne i pravne dužnosti stapaju do te mjere da ih je često

nemoguće odvojiti (npr. u oblasti onog što pokriva Krivično pravo). U dobro postavljenom sistemu,

usporedni razvoj medicinske etike i medicinskog prava, pospješuje razvoj medicine u cjelini.

Što se tiče prigovora da pravo stvara nepovjerenje u medicinske radnike i medicinu uopće,

mislim da je probitačnije za medicinu da prihvati odgovor koji daje Vesna Klajn-Tatić: "Pravo ne

stvara nepovjerenje – već stvoreno nepovjerenje poziva pravo da intervenira". Ako je u nečemu

prigovor medicine u odnosu na pravnu regulativu i opravdan, (neka neprimjerena rješenja), onda se

odgovornost ne može prebaciti samo pravnicima. Rekli bismo da se radi o podijeljenoj odgovornosti.

Odgovornost leži i na medicini što nije bila aktivnija u suradnji na rješavanju ovih problema.

Gotovo je nemoguće u jednom ovakvom radu dati iscrpan pregled pravnih propisa koji se

odnose na medicinu. Ti su propisi sadržani u Ustavu i brojnim drugim oblastima prava kao što su

krivično, građansko, obiteljsko, radno, socijalno, upravno, međunarodno, procesno pravo itd. Zbirke

ovih propisa koji se tiču medicine odnosno zdravstva olakšavaju snalaženje, ali sadrže po tisuću i

više stranica. Svako studioznije razmatranje ovih propisa sa ambicijom ozbiljnog kritičkog osvrta

zahtjeva dug i mukotrpan multidisciplinaran timski rad prije svega pravnih i medicinskih stručnjaka.

Zahtjeva, također, i usporedno studiranje medicinskog prava i medicinske etike u drugim zemljama,

po uzoru kako je to radio Institut za društvene nauke u svom istraživačkom projektu.

Imajući sve naprijed izneseno u vidu, odlučili smo se ovdje dati samo jedan uopćeni i sasvim

grubi osvrt na naše pravne propise koji reguliraju medicinsku djelatnost. U tom općem kritičkom

osvrtu, a imajući u vidu dokumente koji slijede, koji razmatraju etičke i pravne probleme, može se

reći sljedeće:

(1) U Ustavu, saveznom i republičkom, kao i u mnogim drugim zakonima nađena su dobra

rješenja za mnoga pitanja koja se direktno ili indirektno tiču medicine odnosno zdravstva.

Spomenimo ovdje priznavanje i garantiranje slobode i prava čovjeka i građana, njihove jednakosti

pred zakonom, isticanje načela da je život čovjekov neprikosnoven i da se garantira nepovredivost

fizičkog i psihičkog integriteta čovjeka, njegovih privatnih i osobnih prava kao i osobnog

dostojanstva i sigurnosti. To isto može se reći i za opće načeloe koji se tiču, recimo, prava na

zdravstvenu zaštitu ili zaštitu povjerljivih podataka o pacijentima. Mada u mnogim od ovih pravnih

propisa i ne bi imalo što bitnije da se mijenja, ostaje problem razrade mehanizama koji trebaju

omogućiti njihovu dosljednu primjenu u praksi. Treba donijeti još brojne zakonske podatke, propise

i interna pravila ponašanja.

(2) U drugu grupu pravnih propisa svrstali bismo, također, propise koji na papiru dobro

rješavaju određena pitanja, ali koji se, najčešće iz subjektivnih razloga, uopće ne primjenjuju ili

neredovno primjenjuju u praksi. Spomenimo ovdje Zakon o komorama, donijet još 1996. godine i

33

zakonske propise o referentnim ustanovama, zdravstvenoj inspekciji itd., koji se često ne primjenjuju

ili neprimjereno, tj. više formalno primjenjuju. Trebalo bi što prije analizirati zašto je to tako.

(3) Treću, rekli bismo najbrojniju grupu pravnih propisa čine propisi koji zahtijevaju hitnu

doradu ili zato što neprimjereno i nepotpuno obrađuju određenu problematiku ili zato što su sasvim u

suprotnosti sa suvremenim stremljenjima u svijetu. Spomenimo ovdje kao primjer naš Zakon o

transplantaciji ljudskih organa, tkiva i ćelija koji bi trebalo da pretrpi određene modifikacije. To isto

važi i za zakonska rješenja koja se tiču prinudne hospitalizacije i prinudnog liječenja psihijatrijskih

bolesnika. S druge strane, recimo, Zakon o izvršenju smrtne kazne zahtjeva da se hitno u njemu briše

prisustvo liječnika kao člana komisije. Cijeli svijet je to tako prihvatio, pa zašto bi mi bili izuzetak.

(4) Pogled na prikazane deklaracije, rezolucije i izjave govori o tome da ima još mnogo pitanja

koja tek treba etički i pravno riješiti u našoj zemlji. Na to ukazuje i studija istraživača iz Instituta za

društvene nauke koja je analizirala medicinsko pravo u nekim zemljama koje su najdalje odmakle u

tom pogledu. Sva se ova složena i etička i pravna pitanja mogu rješavati samo odgovornim i

kontinuiranim radom multidisciplinarnih timova, koji bi morali početi od analize sadašnjeg stanja u

zemlji i od onoga što se u svijetu radi. I medicinska etika i medicinsko pravo moraju stalno pratiti i

naučna i stručna dostignuća i medicine i prava kao i drugih stručnih i naučnih disciplina i moraju se

tome stalno prilagođavati. Moraju se prilagođavati i opravdanim zahtjevima društvene zajednice kao

i društveno-ekonomskim i kulturnim promjenama. Bez tog stalnog prilagođavanja i traženja sve

boljih i boljih rješenja na osnovu teorije i putem provjere kroz praksu, obezvrjeđuju se i medicinska

etika i medicinsko pravo.

34

Etičke deklaracije, rezolucije i izjave

Etičke deklaracije, rezolucije i izjave služile su i danas služe izgradnji i usavršavanju i

medicinske etike i medicinskog zakonodavstva.

Prethodni tekst nas obavezuje da ovo poglavlje počnemo prikazom Hipokratove zakletve.

Hipokratova zakletva (5. vijek prije nove ere)

Zaklinjem se liječnikom Apolonom i Eskulapom i Higiejom i Panakejom i svim bogovima i

boginjama, neka mi oni budu svjedoci, da ću u skladu sa svojim sposobnostima i rasuđivanjem,

ispuniti ovu zakletvu i ovaj zavjet:

Da će onaj koji me je naučio ovom umijeću za mene biti jednak mojim roditeljima i da ću

živjeti svoj život u partnerstvu s njim, da ću mu dati dio svog novca ako mu je potreban novac i da

ću njegovu djecu smatrati svojom braćom i učiti ih ovoj vještini – ako žele da je nauče – bez

novčane naknade ili obaveze; da ću dio pouka, usmenih uputa i svog znanja prenijeti svojim

sinovima i sinovima onog koji je mene učio, kao i učenicima koji se pismeno obavežu i polože

zakletvu u skladu sa medicinskim zakonom, ali nikom drugom.

Primjenjivat ću propise za dobrobit bolesnih u skladu sa svojim sposobnostima i procjenom;

štitit ću ih od povrede i nepravde.

Nikom neću dati smrtonosni lijek čak i ako ga traži, niti ću davati takve savjete. Također,

neću davati ženama lijek koji izaziva pobačaj. Svoj život i svoje umijeće čuvat ću u čistoći i svetosti.

Neću koristiti nož čak ni nad onima koji pate od kamena, već ću se povući u korist onih ljudi

koji obavljaju taj posao.

U koju god kuću da uđem biti će to za dobrobit bolesnika, bez namjere da nanesen nepravdu

ili da se nedolično ponašam, a naročito bez namjere da ima seksualne veze sa muškarcima ili

ženama, bilo da su slobodni ili robovi.

Ono što vidim ili čujem u toku liječenja u vezi pomoći čovjeka, a što se ni pod kakvim

okolnostima ne smije prenositi drugima, zadržat ću za sebe i smatrat ću da je nepristojno o tome

pričati.

Ako ispunim ovu zakletvu i ne prekršim je, neka mi se dopusti da uživam u životu i svom

umijeću, i da imam slavu i čast među svim ljudima u vremenu koje dolazi; a ako je prekršim i lažno

se zakunem, neka sve suprotno ovome bude moja sudbina.

Iz analize Hipokratove zakletve vidi se, najprije, da se ona poziva na sve bogove i boginje, a

prije svega na Apolona, boga sunca, poezije, muzike, ali i liječnika, zatim na Eskulapa, sina

Apolonovog, boga vještine liječenja odnosno kirurga kao i na njegove kćerke – Higieju, boginju

zdravlja i Panakeju, boginju ozdravljenja od svih bolesti. Zakletva pokazuje dalje da je Hipokratova

škola bila prilično zatvorena prema svima, osim prema onima koji su bili spremni da se obavežu

ugovorom i zakletvom da će poštovati "medicinski zakon" odnosno propisana pravila ponašanja. Na

taj način škola je održavala monopol nad medicinskim znanjem i praktičnim vještinama. No time je

stvaran i podržavan i kult medicine i njena tajna i magijska strana, što je olakšavalo iskazivanje

harizme posvećenih liječnika, njihovo sugestivno djelovanje kao i iskazivanje nespecifičnih placebo

efekata liječenja koje su oni primjenjivali.

35

Hipokratova zakletva sadrži etičke načeloe trajne vrijednosti za medicinu, pa je stoga i danas

aktualna. To su načelo činjenja dobro i nenanošenja štete bolesniku, načelo pravednosti, načelo

poštovanja života i načelo poštovanja ličnosti bolesnika. Hipokrat je intuitivno sagledao da su ovi

načela od bitnog značaja za medicinu i da čine osnovu medicinske etike. Razrađujući ih, on iznosi

obaveze liječnika da se predano i savjesno zalažu za dobrobit bolesnika, da i liječenjem i

cjelokupnim svojim ponašanjem paze da mu ne nanesu štetu i nepravdu. Ovdje spada i obaveza

strogog čuvanja liječničke tajne kao i dužnost liječnika da određene terapijske zahvate prepusti onim

liječnicima koji to bolje obavljaju. Liječnik se dalje obavezuje da zbog poštovanja života i svoje

dužnosti da ga čuva, nikada neće dati bolesniku smrtonosni lijek niti prijedlog ili savjet u tom

smislu, pa čak ni u slučaju da to bolesnik od njega traži. Isto važi i za pobačaj. Najzad, liječnik se

obavezuje na poštovanje svojih učitelja, kao i na pružanje pomoći njima i njihovoj djeci.

Najveći dio načela suvremene medicinske etike izveden iz naprijed navedenih osnovnih

etičkih pravila ponašanja ili da predstavlja njihovu dalju razradu.

Rečeno je već da medicinska etika bilježi brz razvoj poslije Drugog Svjetskog rata. Snažan

doprinos tom razvoju dalo je, prije svega, Svjetsko medicinsko udruženje (World Medical

Association) donoseći brojne deklaracije, rezolucije i kodekse etičkog ponašanja. Ovi dokumenti

služe kao osnova za dalje usavršavanje medicinske etike. Iz teksta koji slijedi vidjet će se da su ona

pokrila veliko područje medicine odnosno medicinske etike.

Slijedeći primjer Svjetskog medicinskog udruženja, doprinose su počeli davati i Svjetsko

psihijatrijsko udruženje i Ujedinjene Narodi, a u ovu aktivnost se posljednjih godina uključio i

Savjet Evrope, koji pokušava na ovaj način da standardizira i izjednači i medicinsku etiku i

zdravstveno zakonodavstvo u zemljama Evropske zajednice.

U tekstu koji slijedi dat je popis deklaracija, rezolucija i drugih dokumenata Svjetskog

medicinskog udruženja, Svjetskog psihijatrijskog udruženja, Ujedinjenih Naroda i Savjeta Evrope.

Dokumenti su izloženi po redoslijedu izdavanja. U daljem tekstu oni će biti grupirani, prikazani i

analizirani prema problematici koju obrađuju.

36

Pregled deklaracija, rezolucija i izjava

Svjetska medicinska asocijacija (WHO)

1. Ženevska deklaracija

2.Dvanaest načela osiguravanja zdravstvene zaštite u bilo kojem sistemu nacionalne

zdravstvene zaštite

3. Internacionalni kodeks medicinske etike

4. Pravila u vrijeme oružanog sukoba

5. Helsinška deklaracija (Preporuke uputa za liječnike u biomedicinskom istraživanju koje

uključuje ljudske subjekte)

6. Preporuke koje se tiču medicinske zaštite u seoskim područjima

7.Izjava o planiranju obitelji

8. Sidnejska deklaracija o smrti

9. Deklaracija iz Osla o terapijskom abortusu

10. Izjava o korištenju kompjutera u medicini

11. Tokijska deklaracija (Upute za liječnike koja se odnose na torturu i drugi grubi, nehumani i

degradirajući tretman ili na kažnjavanje uhićenih i zatvorenika)

12. Izjava o upotrebi i zloupotrebi psihotropnih sredstava

13. Izjava iz Sao Paola o zagađenju

14. Rezolucija o učešću liječnika u izvršavanju smrtne kazne

15. Deklaracija o načelama zdravstvene zaštite u sportskoj medicini

16.Lisabonska dekalaracija o pravima pacijenta

17. Venecijanska deklaracija o terminalnim oboljenjima

18. Preporuke koje se odnose na boks

19. Izjava o medicinskom kadru I

20. Izjava o medicinskom kadru II

21. Izjava o zloupotrebi i zanemarivanju djeteta

22. Izjava o slobodi prisustvovanja medicinskim sastancima

23. Izjava o medicinskom kadru III

24.Deklaracija o ljudskim pravima i individualnoj slobodi liječnika praktičara

25. Izjava o trgovini živim organima

26. Deklaracija o nezavisnosti i profesionalnoj slobodi liječnika

27. Madridska deklaracija o profesionalnoj autonomiji i samoregulaciji

28. Deklaracija iz Rančo Mirejdža o medicinskoj edukaciji

29.Izjava o fertilizaciji in vitro i transplantaciji embriona

30. Deklaracija o eutanaziji

31. Deklaracija o transplantaciji ljudskog organa

32. Privremena izjava o AIDS-u Svjetskog medicinskog udruženja

33. Izjava o genetičkom savjetovanju i genetičkom inženjeringu

34.Izjava o politici zaštite zdravlja djeteta

35. Izjava o dostupnosti zdravstvene zaštite

36. Izjava o profesionalnoj odgovornosti liječnika u liječenju pacijenata sa AIDS-om

37. Izjava o akademskim sankcijama ili bojkotima

37

38. Rezolucija o grupnoj medicinskoj praksi

39. Rezolucija Svjetskog medicinskog udruženja

40. Izjava o rizicima po zdravlje od duhanskih proizvoda

41. Deklaracija o ulozi liječnika u sredinskim i demografskim problemima

42. Izjava o korištenju životinja u biomedicinskom istraživanju

43. Izjava o supstituciji generičkog lijeka

44.Izjava o transplantaciji fetalnog tkiva

45. Izjava o trajnom vegetativnom stanju

46. Izjava o politici liječenja pacijenata sa teškim kroničnim bolom u terminalnoj bolesti

47. Izjava o proizvodnji duhana, uvozu, izvozu, prodaji i oglašavanju

48.Deklaracija iz Hong Konga o zloupotrebi starih

49. Deklaracija o kemijskom i biološkom oružju

50. Rezolucija o ljudskim pravima

51. Rezolucija o terapijskoj supstituciji

52. Izjava o povredama u saobraćaju

53. Izjava o kontroli povređivanja

54. Izjava o suicidu adolescenata

55. Malteška deklaracija o štrajkačima glađu

56. Deklaracija Svjetskog medicinskog udruženja na Petoj Svjetskoj konferenciji o medicinskoj

edukaciji

57. Rezolucija o zabrani pušenja na internacionalnim letovima

58. Deklaracija o projektu ljudskog genoma

59. Izjava o suicidu pomognutom od liječnika

60.Izjava o kućnom medicinskom monitoringu - "Tele medicina", medicinska etika

61. Rezolucija Savjeta Svjetskog medicinskog udruženja o osudi torture i nehumanog postupanja

62. Izjava o zagađenju bukom

63. Izjava o medicinskoj malpraksi

64. Izjava o alkoholu i sigurnosti na putevima

65.Izjava o problemima izazvanim epidemijom AIDS-a

66. Izjava o pretraživanju tijela zatvorenika

67. Izjava o zastupanju pacijenta i povjerljivosti

68. Izjava o sigurnosti na radnom mjestu

69. Izjava o osudi mutilacije ženskih genitalija

70. Izjava o pravu žene na kontracepciju

71. Rezolucija o pridržavanju načela etičkih standarda Svjetskog medicinskog udruženja

72. Rezolucija o problemu izbjeglica u svijetu

73. Rezolucija o ponašanju liječnika u vezi sa transplantacijom ljudskih organa

74. Izjava o medicinskoj etici u velikim nesrećama

38

Svjetsko psihijatrijsko udruženje

1. Havajska deklaracija II

2. Izjava i gledišta Svjetskog psihijatrijskog udruženja o pravima i zakonskoj zaštiti mentalno

bolesnih

3. Deklaracija o učešću psihijatara u smrtnoj kazni

Ujedinjeni Narodi

1. Načela medicinske etike

2.Zaštita osoba sa mentalnim oboljenjem i poboljšanje zaštite mentalnog zdravlja

3. Načela za zaštitu osobu sa mentalnim oboljenjem i za poboljšanje zaštite mentalnog zdravlja

Savjet Evrope

1. Preporuka 818 (1977) o situaciji mentalno bolesnih

2. Preporuka 1046 (1986) o upotrebi ljudskih embriona i fetusa u dijagnostičke, terapijske,

naučne, industrijske i komercijalne svrhe

3. Preporuka No R (78) 29 o harmonizaciji zakonodavstva država članica po pitanjima

uzimanja, kalemljenja i transplantacije ljudskih supstanci

4. Preporuka No R (80) 4 državama članicama o pacijentu kao aktivnom učesniku u svom

vlastitom liječenju

5. Preporuka No R (81) 1 državama članicama o pravilima za automatske banke medicinskih

podataka

6. Preporuka No R (83) 2 državama članicama o zakonskoj zaštiti osoba koje su zbog

mentalnog poremećaja hospitalizirane kao nedobrovoljni pacijenti

7. Preporuka No R (90) 3 državama članicama koja se odnosi na medicinska istraživanja na

ljudskim bićima

8. Preporuka no R (90) 13 državama članicama koja se tiče prenatalnog genetičkog skrininga,

prenatalne genetičke dijagnoze i udruženog genetičkog savjetovanja

U cilju lakše preglednosti, svi ovi brojni dokumenti mogu se svrstati prema problematici koju

obrađuju na sljedeći način:

1. Dokumenti neposredno vezani za Hipokratovu zakletvu – odnosno njene osnovne etičke

    načeloe

2. Dokumenti o dužnostima i pravima medicinskih radnika

3. Dokumenti o zaštiti prava pojedinih populacionih grupa

4. Dokumenti o organizaciji i funkcioniranju zdravstvene zaštite

5. Dokumenti vezani za metodologiju rada

6. Dokumenti vezani za nova područja angažiranja medicine

Čitaoca zainteresiranog za ove dokumente upućujemo na monografiju "Medicinska etika i

medicinsko pravo" autora Predraga Kaličanina u izdanju Instituta za mentalno zdravlje – Beograd.

Ovdje će biti izložene samo neke deklaracije i rezolucije, koje su po našoj procjeni od najvećeg

značaja za medicinsku etiku i medicinsko pravo.

39

- ◊ -

Ženevska deklaracija

(Svjetsko medicinsko udruženje 1948, 1968, 1983.)

U TRENUTKU STUPANJA MEĐU ČLANOVE MEDICINSKE PROFESIJE:

·SVEČANO SE ZAKLINJEM da ću posvetiti svoj život služenju humanosti;

·DA ĆU se s dužnim poštovanjem i zahvalnošću odnositi prema svojim učiteljima;

·DA ĆU OBAVLJATI svoju profesiju savjesno i dostojanstveno;

·ZDRAVLJE MOJEG PACIJENTA biti će moja osnovna obaveza;

·POŠTOVAT ĆU tajne koje su mi povjerene, čak i poslije smrti pacijenta;

·ČUVAT ĆU svim sredstvima koja su u mojoj moći, časnu i plemenitu tradiciju medicinske

profesije;

·MOJE KOLEGE biti će moja braća i sestre;

·NEĆU DOZVOLITI da vjerska, nacionalna, rasna i politička pripadnost, ili socijalni

položaj utječu na ispunjenje mojih obaveza prema pacijentu;

·GAJIT ĆU najveće poštovanje prema ljudskom životu od njegovog samog početka čak i pod

prijetnjom i neću koristiti svoje medicinsko znanje protiv zakona humanosti;

·OVA OBEĆANJA DAJEM svečano i slobodno i u njih se zaklinjem svojom čašću.

Ženevska deklaracija parafrazira, u stvari, Hipokratovu zakletvu. Zastupljena su u njoj sva četiri

fundamentalna etička načela za medicinu, uz zahtjeve da liječnik obavlja svoju profesiju savjesno i

dostojanstveno, da se s poštovanjem i zahvalnošću odnosi prema svojim učiteljima, a prema

kolegama kao prema braći i sestrama.

Detaljnija analiza pokazuje da postoje i neke razlika u odnosu na Hipokratovu zakletvu. Ističe se,

na primjer, obaveza liječnika da čuva sa najvećim poštovanjem ljudski život od samog njegovog

početka, ali se ne spominje direktno ni abortus, niti eutanazija i samoubojstvo. Umjesto toga, od

liječnika se zahtjeva da, čak ni pod prijetnjom, ne koristi svoje znanje protiv humanosti. Na

formuliranje ovog stava "čak ni pod prijetnjom" utjecali su, svakako, nacistički zločini uz

zloupotrebu medicine i angažiranja liječnika. Događaji iz Drugog svjetskog rata su utjecali i da se

jasno istakne zabrana diskriminacije pacijenata po bilo kom osnovu. Najzad, Ženevska deklaracija je

izbjegla spomenuti seksualnu zloupotrebu pacijenata i, što je interesantno, ne ističe zahtjev iz

Hipokratove zakletve da liječnik određene intervencije prepusti kolegama koji ih bolje znaju uraditi.

40

- ◊ -

Internacionalni kodeks medicinske etike

(Svjetsko medicinsko udruženje 199, 1968, 1983.)

Opće dužnosti liječnika

LIJEČNIK ĆE uvijek održavati najviše standarde profesionalnog ponašanja

LIJEČNIK NEĆE dozvoliti da motivi zarade utječu na slobodan i nezavisan profesionalan

stav prema pacijentima.

LIJEČNIK ĆE, u svim oblicima medicinske prakse, biti posvećen pružanju kompetentne

medicinske usluge, uz punu tehničku i moralnu samostalnost, suosjećanje i poštovanje ljudskog

dostojanstva.

LIJEČNIK ĆE postupati časno i pošteno prema pacijentima i kolegama, i trudit će se da

razotkrije one liječnike koji imaju karakterne i profesionalne nedostatke ili su uključeni u obmane i

prijevare.

Slijedeći postupci smatraju se neetičkim ponašanjem:

Samoreklamiranje liječnika, osim u slučajevima, kada zakoni određene zemlje i etički kodeks

nacionalnog medicinskog udruženja to dozvoljavaju;

Plaćanje ili primanje bilo kakve naknade ili protivusluga u zamjenu za izdavanje uputa,

recepata ili samo upućivanje pacijenta nekom drugom.

LIJEČNIK ĆE poštivati prava pacijenata, kolega i drugih zdravstvenih radnika i čuvat će

povjerljive informacije koje je dobi od pacijenta.

LIJEČNIK ĆE postupati samo u interesu pacijenta kada pruža medicinsku zaštitu koja bi

mogla oslabiti pacijentovo fizičko ili psihičko stanje.

LIJEČNIK ĆE biti veoma oprezan u objavljivanju novih otkrića, tehnika ili oblika liječenja

kroz neprofesionalne kanale.

LIJEČNIK ĆE potvrditi samo ono što je sam osobno provjerio.

Dužnosti liječnika prema bolesniku:

LIJEČNIK ĆE uvijek imati na umu obavezu čuvanja ljudskog života.

LIJEČNIK duguje pacijentu puno lojalnost i sve mogućnosti svoje nauke. Kada je ispitivanje

ili liječenje iznad njegovih mogućnosti liječnik mora pozvati drugog liječnika koji posjeduje

neophodne sposobnosti.

LIJEČNIK ĆE čuvati u potpunosti tajnu o onome što zna o svom pacijentu čak i poslije smrti

pacijenta.

LIJEČNIK ĆE pružiti hitnu pomoć kao svoju humanu dužnost, osim kada je uvjeren da su

drugi voljni i sposobni pružiti takvu pomoć.

41

Dužnosti liječnika prema kolegama:

LIJEČNIK ĆE se ponašati prema svojim kolegama onako kako bi želio da se oni ponašanju

prema njemu.

LIJEČNIK NEĆE otimati pacijente svojih kolega.

LIJEČNIK ĆE se pridržavati načela "Ženevske deklaracije" koje je usvojilo Svjetsko

medicinsko udruženje.

Internacionalni kodeks medicinske etike detaljno razmatra dužnosti liječnika koje proizlaze

iz načela medicinske etike i to ne samo onih koji su sadržani u Hipokratovoj zakletvi i Ženevskoj

deklaraciji. Dužnosti liječnika grupirane su na sljedeći način: opće dužnosti, dužnosti u cilju

sprječavanja neetičke prakse, dužnosti prema bolesniku i dužnosti prema kolegama.

Što se tiče općih dužnosti liječnika, pored ukazivanja da liječnik mora se pridržavati najviših

standarda profesionalnog ponašanja, mora se prvenstveno brinuti o interesu pacijenta i da je dužan

poštivati njegovo dostojanstvo, od liječnika se još traži da ne dozvoli da motiv profita utječe na

njegov rad i zahtjeva da se bori protiv profesionalnih i osobnih nedostataka drugih liječnika i svih

koji su uključeni u obmane i prijevare pacijenta. Ovo su nove dužnosti liječnika, koje zahtijevaju

ozbiljno angažiranje da bi se razradila i etička pravila ponašanja kao i zakoni i drugi propisi koji

reguliraju ove probleme.

Kao neetički vidovi ponašanja, pored povrede etičkih načela sadržanih u Hipokratovoj

zakletvi i Ženevskoj deklaraciji (povreda prava pacijenta, odavanje liječničke tajen, povreda interesa

pacijenta) posebno se spominju nedozvoljeno samoreklamiranje, što postaje, izgleda, sve izraženiji

problem suvremene medicine, zatim primanja naknade koja nije zaslužena i neprimjereno

informiranje o novim tehnikama i oblicima liječenja putem neprofesionalnih kanala i bez

odgovarajuće verifikacije.

Dužnosti liječnika prema bolesniku su, također, detaljnije razrađene nego u prethodnim

dokumentima. Podsjeća se da liječnik mora uvijek imati na umu da je dužan čuvati ljudski život kao

i da svom pacijentu mora pružiti potpunu lojalnost i sve ono što medicinska nauka može ponuditi.

Insistira se da je dužnost liječnika pozvati drugog kolegu da obavi ispitivanje ili liječenje pacijenta,

ako sam za to nije sposoban. Ističe se da je liječnik dužan pružiti hitnu pomoć, ako ona nije

osigurana od drugih.

Što se tiče dužnosti liječnika prema kolegama, od liječnika se traži da se prema njima ponaša

onako kako bi volio da se oni ponašanju prema njemu i zabranjuje se otimanje pacijenata od svojih

kolega.

Na kraju, liječnici se pozivaju da se pridržavaju načela Ženevske deklaracije.

Internacionalni kodeks medicinske etike sadrži osnovne načeloe od bitnog značaja za

medicinu, ali i mnoge druge koje su iz njih izvedeni ili s njima povezani, pa kao takav daje dobru

osnovu za dalji razvoj i usavršavanje medicinske etike.

Interesantno je da i Internacionalni etički Kodeks medicinskih radnika, kao, uostalom, i

Ženevska deklaracija, pa i sama Hipokratova zakletva, osim obaveza prema pacijentu, učiteljima i

kolegama, ne spominju opće obaveze liječnika prema društvenoj zajednici. Interesantno, stoga, što je

još suvremenik Hipokrata, filozof Platon (427-347 p.n.e.) u svom djelu "Idealna država" pisao da se

interesi bolesnika kao pojedinca moraju podrediti njegovim interesima kao građanina, pripadnika

društvene zajednice. Iz toga proizlazi da bi se liječnik morao brinuti, prije svega o dobrobiti

42

društvene zajednice. Hipokratovo i Platonovo gledište po ovom pitanju je oštro suprotstavljeno. I

jedno i drugo odražava ekstremne stavove. Hipokrat govori samo o interesima pacijenta ne

spominjući interese društva, a Platon interese pacijenta potčinjava interesima društvene zajednice.

Po bukvalnom tumačenju Platona, teške i naročito neizlječive bolesnike ne bi trebalo ni liječiti, jer

opterećuju i ekonomski i na druge načine društvenu zajednicu. Tek je kasnije došlo do približavanja

ova dva ekstremna stava, odnosno nađen je racionalan balans između njih, što se odrazilo i na

sadržaj etičkih kodeksa i deklaracija.

Zadržat ćemo se ovdje da bi detaljnije razmotrili određene obaveze koje navodi

Internacionalni kodeks medicinske etike, a koje jasno ukazuju koliko još pitanja treba riješiti

medicinskom etikom. Navješćujemo, najprije, te obaveze da bismo ih kasnije analizirali i

komentirali:

(1) Liječnik neće dozvoliti da motivi zarade utječu... na profesionalan stav prema bolesniku...

Neetičkim se smatra plaćanje ili primanje bilo kakve naknade ili protivusluge u zamjenu za

izdavanje uputa, recepata ili samo upućivanje pacijenta nekom drugom.

(2) Neetičkim ponašanjem se smatra samoreklamiranje liječnika, osim u slučajevima, kada

zakoni određene zemlje i etički kodeks nacionalnog medicinskog udruženja to dozvoljavaju.

(3) Liječnik će se truditi... da razotkrije one liječnike koji imaju karakterne i profesionalne

nedostatke ili su uključeni u obmane i prijevare.

U općem osvrtu na ova tri problema, mislim da se argumentirano može konstatirati da su: (1)

aktualni u našoj zemlji, (2) zapostavljeni u našoj medicinskoj etici i (3) zapostavljeni ili sa

neprimjerenim rješenjima u našem medicinskom pravu. Istovremeno treba reći da i medicinska etika

i medicinsko pravo u drugim zemljama, na koje bi se trebalo ugledati, poklanjaju izuzetnu pozornost

ovim pitanjima.

ad (1). Svi smo kao liječnici svjesni aktualnosti ovog problema. Svjesni su još više toga i

pacijenti, pa rekli bismo, i cjelokupno stanovništvo. Trebalo bi hitno, ne samo unijeti u naš Kodeks

etike ovaj zahtjev, već i detaljno razraditi etička pravila ponašanja, kao i mehanizme kontrole. To što

kao liječnici i medicinski radnici živimo teško ne može se poslužiti kao izgovor na nerješavanje

ovog problema. Etički načelo pravednosti to ne dozvoljava. I gotovo cjelokupno stanovništvo živi

isto tako teško. Izgovor ne može biti ni to što je kriza morala zahvatila cijelo društvo. Po prirodi

poziva koji smo izabrali, morali bi biti najotporniji prema takvoj krizi. Na kraju, ovaj problem ne

može se rješavati samo odredbom Krivičnog zakona o mitu i davanju mita.

ad (2). Samoreklamiranje liječnika postaje sve izraženiji problem i u našoj sredini. Ovaj

problem ima mnoge štetne efekte. Posljedice trpe i pacijenti i stanovništvo i medicinski radnici i

zdravstvene službe. Zbog toga se ovom problemu u drugim zemljama i poklanja tako velika pažnja.

Postavlja se pitanje zašto mu mi kao medicinski radnici uopće nismo poklonili pozornost? I kako

možemo procjenjivati što je etički dozvoljeno, a šta etički nedozvoljeno ponašanje, kada u našoj

medicinskoj etici nema ni riječi o samoreklamiranju?

ad (3). Liječnik ima dužnost s poštovanjem se odnositi prema svojim kolegama..., ali i

razotkriti one liječničke koji imaju profesionalne nedostatke ili su uključeni u obmane i prijevare.

Ovaj etički zahtjev koji ima za cilj, prije svega, zaštititi pacijente (ali zaštititi i ugled i interese

medicinske profesije u cjelini), je najbolji primjer koji pokazuje da za rješavanje etičkih problema

nije dovoljno imati samo dobro razrađena etička načela sadržana u medicinskoj etici. Neophodna su

i dobro razrađena proceduralna pravila kako se ta načela u praksi realiziraju. Mi nemamo ni jedno ni

drugo. Bez dobro razrađene procedure, realizacija ovog etičkog zahtjeva samo bi kvarila odnose

između liječnika i završavala bi se uvijek na sudu.

43

U vezi sa ovom posljednjom rečenicom, dodali bismo još i sljedeće: Ako želimo imati

respektabilan položaj u društvu, sačuvati svoj ugled i samopoštovanje, kao i svoju profesionalnu

nezavisnost, dužni smo uvesti samoregulaciju svog ponašanja, zasnovanu na dobro razrađenoj

medicinskoj etici, proceduri i mehanizmima preko kojih će se ta samoregulacija provoditi. Bez

Srpskog liječničkog društva i Komore liječnika nemoguće je ovo ostvariti. Nije u interesu medicine

da sva ova pitanja u potpunosti prepušta medicinskom pravu i sudovima. Toga su liječnici bili

svjesni još prije 150 godina. Iz tih razloga su i počeli razrađivati i primjenjivati svoje etičke kodekse.

Iz daljeg teksta vidjet će se koliko Svjetsko medicinsko udruženje insistira na samoregulaciji

ponašanja medicinskih radnika.

44

- ◊ -

Lisabonska deklaracija

Prava pacijenata

usvojena na 34. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja,

Lisabon, Portugal, rujan/listopad 1981.

Uzimajući u obzir moguće praktične, etičke i zakonske teškoće, liječnik treba uvijek raditi u

skladu sa svojom savješću i uvijek u najboljem interesu pacijenta. Ova Deklaracija sadrži neka od

osnovnih prava koja medicinska profesija treba osigurati pacijentima. Kada god zakonodavstvo ili

neka vladina mjera negira ova prava pacijenta, liječnici trebaju tražiti odgovarajuće načine da ih

osiguraju ili ponovo uspostave.

a)  Pacijent ima pravo na slobodan izbor liječnika.

b) Pacijent ima pravo da ga liječi liječnik koji slobodno donosi kliničke i etičke procjene

bez ikakvog uplitanja sa strane.

c) Pacijent ima pravo prihvatiti ili odbiti liječenje nakon dobijanja adekvatne

informacije.

d) Pacijent ima pravo očekivati da će njegov liječnik poštovati povjerljivu prirodu svih

informacija medicinske i osobne prirode.

e) Pacijent ima pravo umrijeti dostojanstveno.

f)Pacijent ima pravo primiti ili odbiti duhovnu i moralnu podršku, uključujući i pomoć

svećenika odgovarajuće vjere.

Uzimajući u obzir da se mogu javiti različite poteškoće u praksi, kao i poteškoće etičke i

zakonske prirode u realizaciji naprijed navedenih prava, od liječnika se traži da uvijek radi u skladu

sa svojom savješću i u najboljem interesu za pacijenta. Ako su zakonski ili na drugi način, recimo

nekom odlukom vlade, ugrožena prava pacijenta, liječnik je dužan tražiti odgovarajući način da ta

prava osigura ili da ih ponovo uspostavi ako su izgubljena.

U pitanju je, svakako, jedna od veoma važnih deklaracija koja je nametnula obavezu da se

navedena prava pacijenta dalje razrade ne samo u medicinskoj etici i putem pravnih propisa, već i

organizacijom i metodologijom rada zdravstvene službe kao i odgovarajućim internim propisima.

Lisabonska deklaracija o pravima pacijenata je nametnula potrebu da se za specifične prilike

razradi i usvoji čitav niz drugih dokumenata u vidu deklaracija, rezolucija i iskaza. Ona će biti

prikazana u daljem tekstu odnosno u poglavljima koja slijede.

45

- ◊ -

Helsinška deklaracija

Preporuke za liječnike koji izvode

biomedicinska istraživanja koja uključuju ljudska bića

usvojene na 18. Skupštini Svjetske medicinske asocijacije, Helsinki, Finska, lipanj

1964.

dopunjene na 29. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja, Tokio, Japan,

listopad 1975.

i 35. Skupštini Svjetske medicinske asocijacije, Venecija, Italija, listopad 1983.

Uvod

Misija liječnika je čuvanje zdravlje ljudi. Njegovo zdravlje i savjest su posvećeni ispunjenju

ove misije.

Ženevska deklaracija Svjetskog medicinskog udruženja veže liječnika riječima "Zdravlje mog

pacijenta biti će moja prva obaveza", a Internacionalni kodeks medicinske etike deklarira "Liječnik

će djelovati samo u interesu pacijenta kada pacijentu pruža medicinsku zaštitu koja može voditi

njegovom fizičkom i psihičkom slabljenju".

Svrha biomedicinskog istraživanja koje uključuje ljudska bića mora biti poboljšanje

dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih procedura i razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti.

U tekućoj medicinskoj praksi, najveći broj dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih

procedura uključuje rizik. To posebno važi za biomedicinska istraživanja.

Medicinski napredak je zasnovan na istraživanju koje, u krajnjoj liniji, mora se dijelom

oslanjati i na eksperimente koji uključuju ljude.

U oblasti biomedicinskog istraživanja mora se uočiti fundamentalna razlika između

medicinskog istraživanja sa osnovnim dijagnostičkim ili terapijskim ciljem za pacijenta i

medicinskog istraživanja sa čisto naučnim osnovnim ciljem, koje je bez direktne dijagnostičke i

terapijske vrijednosti za osobu koja je subjekt istraživanja.

Posebna opreznost se zahtjeva u vođenju istraživanja koja mogu štetno utjecati na životnu

sredinu i životinje koje se koriste u istraživanju.

Zbog toga što je od bitnog značaja primjena rezultata laboratorijskih istraživanja na

ljudskim bićima za dalja naučna saznanja i pružanje pomoći osobama koje pate, Svjetsko

medicinsko udruženje je pripremilo sljedeće preporuke kao smjernice za svakog liječnika koji se

bavi biomedicinskim istraživanjem koje uključuje čovjeka kao subjekta. One će biti stalno

razmatrane u budućnosti. Mora biti naglašeno da dani standardi imaju ulogu samo smjernica za

liječnike širom svijeta. Liječnici nisu oslobođeni krivične, građanske i etičke odgovornosti prema

zakonu vlastite zemlje.

46

I. Osnovna načela

1. Biomedicinsko istraživanje koje uključuje ljudske subjekte mora se povinuti

općeprihvaćenim naučnim načelama i treba se zasnivati na adekvatno izvedenim laboratorijskim

eksperimentima i eksperimentima na životinjama kao i temeljnom poznavanju naučne literature.

2. Planiranje i izvođenje svake eksperimentalne procedure koja uključuje ljudske bića mora

biti jasno formulirano u eksperimentalnom protokolu koji treba biti podnijet posebno određenom

nezavisnom komitetu za razmatranje, recenziju i rukovođenje.

3. Biomedicinsko istraživanje koje uključuje ljudska bića mora biti vođeno od strane naučno

kvalificiranih osoba i pod supervizijom klinički kompetentne medicinske osobe. Odgovornost za

čovjeka subjekta eksperimenta je uvijek na kvalificiranoj osobi, a nikada na subjektu istraživanja,

čak i u slučaju kada je on dao svoju suglasnost.

4. Biomedicinsko istraživanje koje uključuje ljudska bića ne može se po zakonu izvesti ako

značaj cilja istraživanja nije proporcionalan mogućem riziku za subjekta.

5. Svakom biomedicinskom istraživačkom projektu koji uključuje čovjeka, mora prethoditi

brižljiva procjena predvidljivog rizika u usporedbi sa predvidljivim dobitkom za učesnika

istraživanja ili za druge osobe. Interesne učesnika eksperimenta uvijek treba staviti iznad interesa

nauke i društva.

6. Uvijek treba poštivati pravo učesnika u eksperimentu da zaštiti svoj integritet. Moraju se

uzeti u obzir sve predostrožnosti kako bi se ispoštovala privatnost subjekta i minimalizirao utjecaj

istraživanja na subjektov fizički i psihički integritet i njegovu ličnost.

7. Liječnici moraju se uzdržavati od istraživačkih projekata koji uključuju ljude, ukoliko

smatraju da nije moguće predvidjeti rizike takvog istraživanja. Liječnik mora prekinuti svako

istraživanje ukoliko se pokaže da rizik prevazilazi moguću korist.

8. Prilikom objavljivanja rezultata istraživanja, liječnik je obavezan iznijeti točne rezultate.

Izvještaji koji nisu u skladu sa načelama ove Deklaracije ne bi trebali biti prihvaćeni za

publiciranje.

9. Pri bilo kojem istraživanju na čovjeku, svaki potencijalni subjekt istraživanja mora biti

adekvatno informiran o ciljevima, metodama, mogućoj korisnosti i potencijalnim rizicima studije

kao i mogućim neugodnostima. Mora biti informiran o pravu neučestvovanja u studiji i slobodi da

se povuče iz istraživanja u bilo kojem trenutku. Liječnik, zatim, poslije informiranja, mora dobiti od

subjekta dobrovoljnu suglasnost, poželjno u pisanoj formi.

10. Kada dobiva suglasnost od subjekta istraživačkog projekta, liječnik mora posebno biti

oprezan ukoliko je subjekt u zavisnoj vezi prema njemu ili daje svoj pristanak pod pritiskom. U

takvom slučaju suglasnost treba tražiti liječnik koji nije uključen u istraživanje i koji je potpuno

nezavisan od bilo kakvih službenih obaveza prema subjektu.

11. U slučaju zakonske nekompetentnosti učesnika istraživanja, suglasnost treba dobiti od

zakonskog staratelja u skladu sa nacionalnim zakonom. U slučaju kada je fizička ili psihička

nesposobnost uzrok nemogućnosti dobivanja suglasnosti ili kada je subjekt maloljetan, informirana

suglasnost se može dobiti od odgovornog zastupnika subjekta u skladu sa nacionalnim zakonom.

Uvijek kada je maloljetno dijete u mogućnosti dati suglasnost, pored suglasnosti njegovog

zakonskog staratelja mora se dobiti i njegov suglasnost.

12. Istraživački protoklom mora uvijek sadržavati iskaz o uključenim etičkim razmatranjima

i mora pokazati da je u suglasnosti sa načelama ove Deklaracije.

47

II. Medicinska istraživanja kombinirana sa profesionalnom zaštitom (klinička istraživanja)

1. Prilikom liječenja bolesnika, liječnik mora imati slobodu da koristi nove dijagnostičke i

terapijske metode, ako po njegovoj procjeni one pružaju nadu za očuvanje života, ponovno

uspostavljanje zdravlja ili smanjenje patnje.

2. Moguća dobrobit, rizici ili nelagodnosti nove metode moraju biti uspoređeni sa

prednostima trenutno najboljih dijagnostičkih i terapijskih metoda.

3. U bilo kojoj medicinskoj studiji, svakom pacijentu – uključujući i one iz kontrolne grupe,

ako postoje – mora biti osigurana najbolja moguća dijagnostička i terapijska metoda.

4. Ako liječnik smatra značajnim da ne traži informirani pristanak pacijenta, specifični

razlozi za to moraju biti izloženi u eksperimentalnom protokolu i poslati na razmatranje nezavisnom

komitetu (vidi I. 2).

5. Liječnik može kombinirati medicinsko istraživanje sa profesionalnom zaštitom u cilju

dobivanja novog medicinskog znanja, samo do mjere dok su medicinska istraživanja opravdana po

svojim potencijalnim dijagnostičkim i terapijskim vrijednostima za pacijenta.

III. Neterapijsko biomedicinsko istraživanje na čovjeku (nekliničko biomedicinsko istraživanje)

1. Prilikom izvođenja čisto naučnog medicinskog istraživanja na čovjeku, liječnik je dužan

čuvati život i zdravlje osobe na kojoj se izvodi biomedicinsko istraživanje.

2. Istraživanje se mora vršiti na dobrovoljcima, koji moraju biti zdravi ili ako su u pitanju

pacijenti, njihova bolest ne smije imati vezu sa istraživanjem.

3. Istraživač ili istraživački tim mora prekinuti istraživanje ukoliko po njihovoj procjeni

nastavljanje istraživanja može biti štetno za subjekta istraživanja.

4. U istraživanjima koja se vrše na čovjeku, interes nauke i društva nikada ne smije se staviti

iznad interesa dobrobiti učesnika istraživanja.

Deklaracija sadrži preporuke za liječnike koje izvode biomedicinska istraživanja na čovjeku.

Na početku, međutim, naglašeno je da su ovdje dane samo smjernice za liječnike širom svijeta i da

liječnici moraju voditi računa o krivičnoj, građanskoj i etičkoj odgovornosti prema zakonu i drugim

propisima vlastite zemlje.

Pošto se konstatira da su biomedicinska istraživanja i na ljudima neophodna za poboljšanje

dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih procedura i bolje razumijevanje etiologije i patogeneze

bolesti, ova se istraživanja dijele na istraživanja sa osnovnim dijagnostičkim i terapijskim ciljem za

pacijenta i istraživanja sa čisto naučnim ciljem, bez direktne koristi za osobu koja je uključena u

istraživanje.

Deklaracija daje osnovne načeloe za biomedicinska istraživanja uopće, a zatim načeloe za

dijagnostičko-terapijska (klinička) i neterapijska (neklinička) biomedicinska istraživanja.

Kao osnovno ističe se da sva ova istraživanja moraju se povinuti općeprihvaćenim naučnim

načelama, trebaju se zasnivati na laboratorijskim eksperimentima i eksperimentima na životinjama

kao i na dobrom poznavanju naučne literature. Traži se, dalje, da sve procedure u protokolu

eksperimenta budu jasno formulirane i podnijete na odobrenje nadležnom tijelu koje odobrava i

kontrolira istraživanje. Istraživanje mogu voditi samo naučno kompetentne osobe i pod supervizijom

klinički kompetentnog medicinskog stručnjaka koji je odgovoran za čovjeka subjekta istraživanja.

Ističe se da se, po zakonu, ova biomedicinska istraživanja ne mogu izvoditi ako značaj cilja

istraživanja nije proporcionalan mogućem riziku za ispitanika. Stoga, prije početka istraživanja treba

48

brižljivo procijeniti rizik za ispitanika u usporedbi sa predvidljivom koristi. Ako rizik nije

predvidljiv, istraživanje ne treba izvoditi. U slučajevima kada se pokaže tijekom istraživanja da rizik

prevazilazi moguću korist, liječnik mora prekinuti istraživanje.

Neophodna je dobrovoljna, slobodno dana suglasnost prethodno dobro informiranog

ispitanika za istraživanje. Ispitanik, i pored dane suglasnosti, zadržava pravo da se u svakom

trenutku slobodno i bez ikakvih posljedica povuče iz istraživanja. Treba zaštiti pravo ispitanika na

tajnost svih podataka o njemu i poštovanje njegove ličnosti i treba učiniti sve da se na minimum

svedu moguće štete po njega. Istraživač je dužan dati samo točne rezultate svog istraživanja.

Zabranjuje se publiciranje istraživanja koja ne poštuju načeloe ove Deklaracije. Istraživački protokol

mora uvijek sadržavati i iskaz o razmatranju etičkih pitanja kao i dokaz da je usaglašen sa ovom

Deklaracijom. Najzad, u slučaju nekompetentnosti ispitanika, suglasnost mora se dobiti od

zakonskog staratelja. Međutim, uvijek kada je maloljetno dijete u mogućnosti dati suglasnost, mora

se, pored suglasnosti njegovog zakonskog staratelja, dobiti ista i od njega.

U smjernicama koje se odnose na klinička istraživanja ističe se, najprije, pravo liječnika da

koristi nove dijagnostičke i terapijske metode, ako one mogu biti od koristi pacijentu. Traži se,

međutim, da moguća dobrobit kao i rizici i nelagodnosti po pacijenta budu prethodno uspoređeni sa

trenutno najboljim dijagnostičkim i terapijskim metodama da bi se utvrdilo da li se od novih metoda

može očekivati veća korist za pacijenta. Insistira se dalje na načelou pravednosti i zahtjeva da svim

ispitanicima, uključujući i one iz kontrolne grupe bude osigurana najbolja dijagnostička i terapijska

metoda. Ističe se i ovdje pravo pacijenta da može odbiti ili prekinuti svoje učešće u istraživanju,

može da ne traži informirani pristanak ispitanika, ali razloge za to mora izložiti u eksperimentalnom

protokolu i mora dobiti za takva postupak odobrenje od nadležnog tijela.

U smjernicama koje se tiču nekliničkih biomedicinskih istraživanja, spominje se, prije svega,

da je liječnik dužan čuvati zdravlje i život ispitanika. Istraživanje smije se izvoditi na zdravim

dobrovoljcima ili na onima koji ne boluju od bolesti koje su u vezi sa istraživanjem. U ovim

istraživanjima, interesi nauke i društva nikada ne smiju biti iznad interesa ispitanika. Najzad,

istraživači su obavezi prekinuti istraživanje ako procjene da bi ono moglo biti štetno po ispitanika.

49

- ◊ -

Izjava o medicinskoj etici u slučajevima katastrofe

usvojena na 46. Svjetskoj medicinskoj skupštini,

Stokholm, Švedska, rujan 1994.

Definicija katastrofe za svrhe ovog dokumenta, fokusirana je posebno na medicinske aspekte.

1. Katastrofa je neočekivana pojava nesretnog događaja, obično iznenadnog i nasilnog, koji

dovodi do značajne materijalne štete, većeg preseljenja ljudi i/ili velikog broja žrtava i/ili značajnog

narušavanja društva ili do kombinacije svega ovoga. Definicija u ovom kontekstu isključuje situacije

koje potiču iz sukoba i ratova, bilo međunarodnih ili unutrašnjih, koji dovode do pojave drugih

problema, pored ovih, koje razmatra ovaj dokument. Sa medicinske točke gledišta, situacije

katastrofe karakterizira tijekom određenog vremenskog perioda akutna i nepredvidljiva neravnoteža

između kapaciteta i resursa medicinske profesije i potreba žrtava ili osoba čije je zdravlje ugroženo.

2. Katastrofe, bez obzira da li su prirodne (npr. zemljotres), tehnološke (npr. nuklearne ili

kemijske nesreće) ili slučajne (npr. iskliznuće vlaka), imaju nekoliko karakteristika, koje dovode do

određenih problema:

a) iznenadna pojava koja zahtjeva brzu akciju;

b) neadekvatnost medicinskih resursa, koji su podešeni za normalne uvjete: veliki broj žrtava

nalaže da raspoloživa sredstva moraju biti korištena na najefikasniji način kako bi se

sačuvalo što je moguće više života;

c) materijalna ili prirodna rušenja čine pristup žrtvama teškim i/ili opasnim:

d) štetni efekti na zdravstvenu situaciju uslijed zagađenja i rizika od epidemija.

Zbog toga je u, slučaju katastrofa, potrebna akcija različitih vrsta službi, počev od

transportnih i službi za ishranu do medicinskih službi, pored osnovnih sigurnosnih službi (policija,

vatrogasci, vojska...). Ove operacije zahtijevaju efikasno i centralizirano upravljanje radi

koordinacije javnih i osobnih napora. Spasioci i liječnici se suočavaju sa jednom vanrednom

situacijom u kojoj se njihova individualna etika na neki način miješa sa etičkim zahtjevima

zajednicu u takvoj emocionalno pogoršanoj situaciji.

Etička pravila definirana i usvojena ranije trebaju dopunjavati osobnu etiku liječnika.

Neadekvatni i/ili narušeni medicinski resursi i veliki broj u kratkom vremenu povrijeđenih

osoba predstavljaju specifičan etički problem.

Osiguravanje medicinskih službi pod ovakvim uvjetima povezano je, pored etičkih, sa

tehničkim i organizacionim problemima. Svjetsko medicinsko udruženje zbog toga preporučuje

sljedeće etičke stavove za liječnike u uvjetima katastrofe.

50

3. Trijaža

3.1. Trijaža je prvi etički problem uslijed ograničenih resursa zaštite neposredno dostupnih u

odnosu na veliki broj žrtava različitog stanja zdravlja. Trijaža je medicinska akcija određivanja

prioriteta tretmana i pružanja pomoći na osnovu dijagnoze i prognoze. Preživljavanje pacijenata

zavisit će od trijaže. Ona mora biti izvedena brzo, uzimajući u obzir medicinske potrebe, mogućnosti

medicinske intervencije i raspoložive resurse. Vitalne akcije reanimacije mogu biti izvedene

istovremeno sa trijažom.

3.2. Trijaža mora biti povjerena ovlaštenom, iskusnom liječniku, kome pomaže kompetentno

osoblje.

3.3. Liječnik mora odvojiti žrtve prema sljedećem:

a) žrtve koje mogu biti spašene, ali čiji su životi u neposrednoj opasnosti i kojima je

pomoć neophodna odmah ili u roku od nekoliko sati;

b) žrtve čiji životi nisu u neposrednoj opasnosti i kojima je potrebna hitna ali ne i

neposredna medicinska pomoć;

c) povrijeđene osobe kojima je potrebno samo manje liječenje, koje mogu biti

liječenje kasnije ili od strane spasioca;

d) psihološki traumatizirane žrtve kojima je potrebno smirivanje, kojima ne može biti

pružena individualna pomoć, ali kojima može biti potrebno umirivanje ili sedativi

ako su akutno uznemireni;

e) žrtve čije stanje prevazilazi terapeutske resurse, koji stoje na raspolaganju, koji

pate od izuzetno teških povreda kao što su iradijacija ili opekotine takvog stupnja da

ne mogu biti spašeni u specifičnih uvjetima mjesta i vremena, ili kompleksni kirurški

slučajevi koji zahtijevaju posebno delikatne operacije koje bi predugo trajale i tako

obavezivale liječnika da pravi izbor između njih i drugih pacijenata. Stoga ovakve

žrtve mogu biti klasificirane kao slučajevi "van hitne pomoći". Odluka o "napuštanju

povrijeđene osobe" pri određivanju prioriteta u katastrofama ne može se smatrati

"greškom u pružanju pomoći osobi u smrtnoj opasnosti". To je opravdano kada je

pitanju spašavanje maksimalno mogućeg broja žrtava.

f) pošto slučajevi mogu evoluirati i mijenjati kategoriju, važno je da osoba zadužena

za trijažu stalno prati procjenjuje situaciju.

3.4. a) Sa etičke točke gledišta, problem trijaže i stava koji se treba usvojiti prema

žrtvama "van hitne pomoći", uklapa se u okvir raspodjele neposredno raspoloživih sredstava u

vanrednim situacijama van ljudske kontrole. Neetički je za liječnika da uporno pokušava, po svaku

cijenu, održati život pacijenta bez nade i na taj način beskorisno troši deficitarna sredstva koja su

mu potrebna negdje drugdje. Ipak, liječnik mora pokazati ovim pacijentima suosjećanje i poštovanje

dostojanstva njihovih života na primjer, njihovim odvajanjem od drugih i davanjem odgovarajućih

lijekova protiv bolova i sedativa.

b) Liječnik mora raditi u skladu sa svojom savješću, uzimajući u obzir sredstva koja

su na raspolaganju. On treba pokušati postaviti redoslijed prioriteta liječenja koji će sačuvati

najveći broj ozbiljnih slučajeva koji imaju šansu za oporavak i koji će ograničiti smrtnost na

minimum, prihvačajući ograničenja nametnuta okolnostima.

Liječnik mora obratiti posebnu pozornost činjenici da djeca mogu imati posebne zahtjeve.

51

4. Odnos sa žrtvama

4.1. Nastradali dobivaju pomoć tipa prve i neodložne medicinske pomoći. U slučaju

katastrofe, liječnik treba pružiti medicinsku pomoć svakoj žrtvi bez diskriminacije i bez čekanja na

molbu za pomoć.

4.2. U izboru pacijenata koji mogu biti spašeni, liječnik treba uzeti u obzir samo njihova

stanja hitnosti i treba isključiti sva druga razmatranja na osnovu nemedicinskih kriterija.

4.3. Odnos sa žrtvama je rukovođen prvom medicinskom pomoći i stanjem potrebe i

neophodnošću zaštite najboljih interesa pacijenata, ako je moguće, dobivanjem njihove suglasnosti

u hitnim slučajevima. Ipak, liječnik treba se prilagoditi kulturnim razlikama određene populacije i

raditi u skladu sa zahtjevima situacije. On treba biti rukovođen konceptom optimalne zaštite koja

uključuje i tehnološku zaštitu kao i emocionalnu podršku da bi se spasilo što je moguće više života i

reducirala smrtnost na apsolutni minimum.

4.4. Odnos sa žrtvama uključuje, također, aspekte povezane sa ožalošćenošću zbog gubitka

života što od tehnološke medicinske pomoći zahtjeva i pružanje podrške ožalošćenima zbog njihove

psihološke patnje. Ovo uključuje poštovanje dostojanstva i morala nastradalih i njihovih porodica i

pružanje pomoći preživjelima.

4.5. Liječnik mora poštivati običaje, obrede i religiju nastradalih i postupati potpuno

nepristrano.

4.6. Ako je moguće, problemi sa kojima se susreće pri identifikaciji žrtava trebaju biti

zabilježeni radi daljeg medicinskog praćenja.

5. Odnos sa trećim stranama

Liječnik ima dužnost prema svakom pacijentu kada je u pitanju njegova diskrecija i

povjerljivost podataka, pa u odnosu sa medijima i trećim stranama biti oprezan i objektivan i raditi

sa dostojanstvom i poštujući emocionalnu i političku atmosferu koja okružuje katastrofalnu

situaciju.

6. Dužnosti paramedicinskog osoblja

Etički načela koji važe za liječnike važe, također, i za osoblje pod rukovodstvom liječnika.

7. Obuka

Svjetsko medicinsko udruženje preporučuje da obuka iz medicine katastrofa i nesreća bude

uključena u univerzitetski program i poslijediplomske studije medicine.

8. Odgovornost

Svjetsko medicinsko udruženje poziva države članice i osiguravajuće kompanije da ustanove

jedan oblik umanjenja odgovornosti ili odgovornosti bez lošeg postupanja da bi se pokrila kako

građanska odgovornost tako i bilo koja osobna šteta sa kojom liječnika može da se susretne pri radu

u katastrofama ili urgentnim situacijama.

Svjetsko medicinsko udruženje traži da vlade:

a) pruže pomoć i zaštitu stranim liječnicima i da prihvate njihov rad, njihov dolazak i

materijalnu pomoć (npr. Crveni križ, Crveni polumjesec) bez diskriminacije na bazi rase, religije

itd.

b) daju prioritet medicinskim službama nad posjetama drugih visokih ličnosti.

52

Izjava detaljno razmatra etičke načeloe kojima medicinski radnici moraju se rukovoditi u

slučaju masovnih elementarnih i drugih katastrofa.

Poslije definicije i opisa katastrofe sa njenim posljedicama, daju se detaljne upute o trijaži

žrtava i organiziranju pružanja pomoći, odnosu sa žrtvama, odnosu sa trećim stranama i dužnostima

paramedicinskog personala. Posebno se ističe da bi edukacija iz "disaster" medicine, medicine

velikih nesreća i katastrofa, trebala biti uključena u redovne i poslijediplomske studije medicine.

Traži se, da države članice i osiguravajuće kompanije učine sve da bi se umanjila građanska i druga

odgovornost liječnika u svim slučajevima katastrofe i pored lege artis provedenih postupaka, a zbog

rukovođenja izloženim etičkim načelama. Iz tih načela, upadljivo je da liječnik mora da u

neophodnoj mjeri zapostavi interese pojedinih žrtava da bi se spasio život i ukazala pomoć većini

žrtava. Drugačije rečeno, situacija nalaže da utilitaristički načelo ovdje dobije istaknuto mjesto.

Mi, na žalost, ni poslije osam godina preživljavanja masovne nesreće i katastrofe, prisustva

preko 700.000 izbjeglih i prognanih lica i života cjelokupnog stanovništva pod kroničnim stresom,

još nismo uveli "disaster" medicinu i psihijatriju u redovne i poslijediplomske studije na

medicinskim fakultetima i školama. Postavlja se pitanje što treba učiniti da se oni koji su odgovorni

(nastavna vijeća, katedre, uprave fakulteta i škola i drugi) okrenu na rješavanje ovog problema.

53

- ◊ -

Pravila u vrijeme oružanih sukoba

usvojena na 10. Svjetskoj medicinskoj skupštini, Havana, Kuba, listopad 1956.,

publicirana na 11. Svjetskoj medicinskoj skupštini, Istambul, Turska, listopad 1957.,

i dopunjena na 35. Svjetskoj medicinskoj skupštini, Venecija, Italija, listopad, 1983.

1. Medicinska etika u vrijeme oružanih sukoba identična je medicinskoj etici u vrijeme mira,

što je ustanovljeno Međunarodnih kodeksom medicinske etike Svjetskog medicinskog udruženja.

Primarna obaveza liječnika je njegova profesionalna dužnost; prilikom obavljanja svoje

profesionalne dužnosti liječnik se prvenstveno rukovodi svojom savješću.

2. Primarni zadatak medicinske profesije je očuvanje zdravlja i spašavanje života. Zbog toga

je neetično da liječnici:

a) Daju savjete ili sprovode profilaktičke, dijagnostičke ili terapijske postupke koji

nisu u interesu pacijenta.

b) Slabe tjelesnu ili mentalnu snagu ljudskog bića, ako to nije terapijski opravdano.

c) Koriste naučna znanja da bi se ugrozili zdravlje ili uništio život.

3. Eksperimenti na ljudima u vrijeme oružanih sukoba regulirani su istim pravilima kao i u

miru; strogo su zabranjeni eksperimenti na svim osobama koje su lišene slobode, posebno na

civilnim i vojnim zarobljenicima kao i nad stanovništvom u okupiranim zemljama.

4. U hitnim slučajevima liječnik mora uvijek pružati potrebnu zaštitu nepristrano i bez obzira

na spol, rasu, nacionalnost, religiju, političku pripadnost ili na bilo koji sličan kriterij. Ovakva

medicinska pomoć mora se pružati sve dok je neophodno i izvodljivo.

5. Pri obavljanju svoje dužnosti, liječnik mora čuvati medicinsku tajnu.

6. Privilegije i druge mogućnosti koje se nude liječniku nikada ne smiju biti korištene u

neprofesionalne svrhe.

Pravila zaštite bolesnih i ranjenih, posebno u vrijeme sukoba

A. 1. U svim uvjetima, svaka osoba, vojnik ili civil, mora brzo primiti zaštitu koja mu je

potrebna, bez obzira na spol, rasu, nacionalnost, religiju, političku pripadnost ili bilo koji drugi

sličan kriterij.

2. Sve procedure štetne po zdravlje, tjelesni ili mentalni integritet ljudskog bića su

zabranjene izuzev u slučajevima gdje su terapijski opravdane.

B. 1. U hitnim slučajevima, od liječnika i pomoćnog osoblja se zahtjeva da pruže neodložnu

pomoć na najbolji mogući način. Razlika među pacijentima može se praviti samo na osnovu hitnosti

pružanja medicinske pomoći.

2. Članovima medicinske i pomoćnih profesija mora biti garantirana potrebna zaštita kako

bi slobodno obavljali svoje profesionalne aktivnosti. Liječnicima i pomoćnom osoblju koje se nalaze

na ispunjenju svojih obaveza, treba osigurati potrebnu pomoć. Medicinskom osoblju mora biti

omogućen slobodan pristup u bilo koje mjesto gdje je potrebna njihova pomoć. Medicinskom

osoblju mora biti pružena potpuna profesionalna nezavisnost.

54

3. Obavljanje medicinske dužnosti i odgovornosti ni pod kojim uvjetima ne može se smatrati

prekršajem. Liječniku nikada neće biti suđeno za čuvanje profesionalne tajne.

4. Medicinsko i pomoćno osoblje koje se nalazi na ispunjavanju svoje profesionalne dužnosti

biti će identificirano na osnovu amblema sa crvenom zmijom i štapom na bijelom polju. Upotreba

ovog amblema određena je posebnim pravilima.

Insistira se da je medicinska etika u vrijeme oružanih sukoba istovjetna sa medicinskom

etikom u miru. Prema tome, na snazi su isti etički načela. Iz toga proizlazi da je primarna obaveza

liječnika njegova profesionalna dužnost prema pacijentu. Pri njenom obavljanju liječnik treba se

rukovoditi prvenstveno svojom savješću.

Kao neetički postupci navode se: savjeti, profilaktičke, dijagnostičke i terapijske procedure

koje nisu u interesu pacijenta, zatim sve ono što slabi tjelesnu ili mentalnu snagu ljudskog bića, a

nije terapijski opravdano i, najzad, zabranjuje se korištenje naučnog znanja da bi se ugrozio ili

uništio život protivnika.

Eksperimenti na ljudima u vrijeme oružanih sukoba podliježu istim pravilima kao i u miru,

ali su strogo zabranjeni na svim osobama lišenim slobode, posebno na civilnim i vojnim

zarobljenicima kao i na civilnom stanovništvu okupiranih zemalja.

Mišljenja sam da nije dovoljno jasno naglašeno da rat može dovesti do velike masovne

nesreće, katastrofe, sa velikim brojem žrtava i drugih razaranja. Po svojim posljedicama, ove nesreće

i katastrofe podsjećaju na one elementarne (zemljotres, poplava itd.). U takvim situacijama ova

pravila se moraju kombinirati sa onim koja se tiču elementarnih katastrofa.

55

- ◊ -

Deklaracija

o nezavisnosti i profesionalnoj slobodi liječnika

usvojena na 38. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja,

Rancho Mirage, Kalifornija, SAD, listopad 1986.

Svjetsko medicinsko udruženje, uvažavajući značaj nezavisnosti i profesionalne slobode

liječnika, usvaja sljedeću deklaraciju načela:

Liječnici moraju priznati i podržati prava svojih pacijenata, naročito ona izložena u

Lisabonskoj deklaraciji Svjetskog medicinskog udruženja (1981).

Liječnici moraju imati profesionalnu slobodu bez utjecaja sa strane u liječenju svojih

pacijenata. Donošenje profesionalnog suda i diskreciono pravo u kliničkim i etičkim odlukama u

zaštiti i liječenju pacijenta moraju se čuvati i štititi.

Liječnici moraju biti profesionalno nezavisni u zastupanju i zaštiti zdravstvenih potreba

pacijenata od svih koji bi negirali ili ograničavali potrebnu pomoć bolesnima ili povrijeđenima.

U kontekstu medicinske prakse i liječenja pacijenata, od liječnika se ne smije očekivati da

daju prednost vladinim u odnosu na socijalne prioritete pri raspodjeli nedovoljnih zdravstvenih

resursa. Tako postupati značilo bi stvaranje konflikta interesa i obaveza liječnika prema pacijentima

i podrivanje profesionalne nezavisnosti liječnika na koju pacijent računa.

Iako liječnik treba biti svjestan troškova medicinskog liječenja i mada treba aktivno

učestvovati u naporima da se oni smanje, njegova je primarna obaveza zastupati interese bolesnika

i povrijeđenih protiv zahtjeva društva za smanjenjem troškova liječenja, koje bi moglo ugroziti

zdravlje, a možda i život pacijenata.

Osiguravajući nezavisnost i profesionalnu slobodu liječnika u medicinskoj praksi, društvena

zajednica osigurava najbolju moguću zdravstvenu zaštitu svojih građana, a samim tim doprinosi

stvaranju jakog i sigurnog društva.

Deklaracija ističe značaj nezavisnosti i profesionalne slobode liječnika koji moraju

podržavati prava pacijenata predviđena Lisabonskom deklaracijom. Konstatira se samo da nezavisno

i profesionalno slobodni liječnici mogu donijeti svoje odluke u korist pacijenta, čuvati njihovu tajnu,

zastupati i braniti njihove zdravstvene potrebe i boriti se protiv ograničenja bilo kakve vrste u

njihovoj zdravstvenoj zaštiti. Mada i liječnik se mora truditi da smanji troškove zajednice za

zdravstvenu zaštitu, ističe se da je njegova primarna obaveza zastupati interese bolesnih i

povrijeđenih, pa je u tom smislu dužan boriti se protiv svih zahtjeva za smanjenjem troškova

liječenja, koji bi mogli ugroziti zdravlje i život pacijenata. Deklaracija se završava konstatacijom da

osiguravanjem nezavisnosti i profesionalne slobode liječnicima, društvena zajednica osigurava

uvjete za najbolju zdravstvenu zaštitu svojih građana, što sa svoje strane doprinosi snazi i sigurnosti

zajednice.

56

- ◊ -

Deklaracija o ljudskih pravima i osobnoj slobodi medicinskih radnika

usvojena na 37. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja,

Brisel, Belgija, 1985.

Svjetsko medicinsko udruženje zalaže se za jednake mogućnosti medicinskih radnika u

medicinskim udruženjima, medicinskom obrazovanju i edukaciji, zapošljavanju i drugim aspektima

medicinske profesije, i to bez obzira na rasu, boju kože, vjeroispovijest, etičku pripadnost,

nacionalno porijeklo, spol, uzrast ili političku pripadnost.

Svjetsko medicinsko udruženje neopozivo istupa protiv negiranja privilegija i odgovornosti

svih registriranim liječnicima koje proistječu iz članstva u nacionalnim medicinskim udruženjima, a

zbog rase, boje kože, religije, vjere, etničke pripadnosti, nacionalnog porijekla, spola, uzrasta ili

političke pripadnosti.

Svjetsko medicinsko udruženje apeluje na medicinsku profesiju i individualne članove

nacionalnih medicinskih udruženja da učine sve što je u njihovoj moći da se spriječe svi slučajevi u

kojima se jednaka prava, privilegije ili odgovornosti negiraju, i

ZATO JE ODLUČENO DA 37. Skupština Svjetskog medicinskog udruženja održana u

Briselu, u Belgiji, listopada 1985. godine, ponovo reafirmira svoju odanost ovim načelama.

Svjetsko medicinsko udruženje se ovom Deklaracijom zalaže za jednake mogućnosti i prava,

bez diskriminacije po bilo kojem osnovu, članova medicinske profesije na medicinsku praksu,

obrazovanje i trening, zapošljavanje i sve druge aspekte medicinske profesije. Ono protestira protiv

svakog eventualnog negiranja ovih prava i odgovornosti u pojedinim nacionalnim medicinskim

udruženjima zbog rase, boje kože, religije, vjerovanja, etničke pripadnosti, nacionalnog porijekla,

spola, uzrasta ili političke pripadnosti. Još jednom reafirmirajući ove načeloe, Svjetsko medicinsko

udruženje poziva medicinsku profesiju i sve članove nacionalnih medicinskih udruženja da učine

svaki potreban napor da prestane negiranje jednakih prava, privilegija ili odgovornosti članova

medicinske profesije.

57

- ◊ -

Madridska deklaracija

o profesionalnoj autonomiji i samoregulaciji

usvojena na 39. Svjetskoj medicinskoj skupštini,

Madrid, Španjolska, listopad 1987.

Svjetsko medicinsko udruženje, pošto je istraživalo značaj profesionalne autonomije i

samoregulacije medicinske profesije širom svijeta i prepoznalo probleme i sadašnje izazove

profesionalne autonomije i samoregulacije, usvaja sljedeću Deklaraciju:

1. Centralni element profesionalne autonomije je uvjerenje da individualni liječnici imaju

slobodu u realizaciji njihovih profesionalnih sudova u zaštiti i liječenju pacijenata, kako je to

detaljno izloženo u Deklaraciji Svjetskog medicinskog udruženja o nezavisnosti i

profesionalnoj slobodi liječnika, usvojenoj listopada 1986.

2. Svjetsko medicinsko udruženje i njegova nacionalna medicinska udruženja ponovo potvrđuju

značaj profesionalne autonomije kao osnovne komponente visoko kvalitetne medicinske zaštite

i zato ona mora biti očuvana u cilju dobrobiti pacijenata. Stoga Svjetsko medicinsko udruženje

i njegova nacionalna medicinska udruženja ponovo potvrđuju svoju spremnost da podrže i

osiguraju profesionalnu autonomiju pri pružanju pomoći pacijentima, što je osnovni etički

načelo.

3.Pravo na profesionalnu autonomiju podrazumijeva da medicinska profesija ima kontinuiranu

odgovornost putem samoregulacije. Uz sve druge izvore regulacije, koja može se odnositi na

pojedinačne liječnike, sama medicinska profesija mora biti odgovorna za reguliranje

profesionalnog ponašanja i aktivnosti pojedinačnih liječnika.

4. Svjetsko medicinsko udruženje zahtjeva da nacionalna medicinska udruženja u svojim

zemljama ustanove, podrže i aktivno učestvuju u sistemu samoregulacije liječnika. Ovakva

efikasna samoregulacija u krajnjoj liniji osigurat će profesionalnu autonomiju pri pružanju

zaštite pacijentima.

5.Kvaliteta zaštite koja se pruža pacijentima i kompetentnost liječnika koji pružaju tu zaštitu

trebaju uvijek biti prva briga svakog sistema samoreguliranja. Liječnici su sposobni vršiti

potrebne evaluacije. Ove evaluacije moraju se obavljati u cilju ostvarivanja dobrobiti za

pacijente i njima se osigurava kontinuirana kvalitetna zaštita od strane kompetentnih liječnika.

Ovo područje odgovornosti uključuje i obavezu praćenja dostignuća u medicini i upotrebu

sigurnih i efikasnih terapijskih metoda. Eksperimentalne procedure moraju biti u skladu sa

Helsinškom deklaracijom Svjetskog medicinskog udruženja i drugim zaštitnim mjerama koje

mogu postojati u zemlji. Diskreditirane naučne teorije ne smiju se koristiti na pacijentima.

6. Svijest o koštanju liječenja je osnovni element samoregulacije. Najviša kvaliteta liječenja je

opravdana samo ako su troškovi takvog liječenja dostupni svih građanima. I ovdje su liječnici

posebno kvalificirani da naprave neophodne procjene u cilju odlučivanja u smanjenju

troškova liječenja. Nacionalna medicinska udruženja zato moraju uključiti u svoje sisteme

samoregulacije i aktivnosti čiji je cilj smanjenje troškova liječenja. Najčešće su problemi

58

smanjenja troškova liječenja u vezi sa metodama pružanja medicinske zaštite, dostupnošću

bolničkog i kirurškog liječenja i odgovarajućom upotrebom tehnologije. Ne treba dozvoliti da se

smanjenje troškova liječenja koristi za negiranje potrebne pomoći i dostupnosti zaštite

pacijentima. Ne treba dozvoliti, također, da pretjerano korištenje medicinskih ustanova poveća

troškove medicinske zaštite do te mjere da ona onda nije dostupna onima kojima je potrebna.

7. Na kraju, profesionalna aktivnost i ponašanje liječnika mora uvijek biti u okviru granica

Kodeksa medicinske etike ili Kodeksa profesionalne etike svake zemlje. Nacionalna medicinska

udruženja moraju unaprijediti etičko ponašanje liječnika u cilju dobrobiti za njihove pacijente.

Kršenja etičkog kodeksa moraju biti odmah ispravljena, a liječnici odgovorni za kršenje

etičkog kodeksa moraju biti disciplinski rehabilitirani. Ovo je odgovornost koju samo

nacionalna medicinska udruženja mogu preuzeti i izvršiti efikasno i na zadovoljavajući način.

8. Postoje, naravno, i brojna druga područja samoregulacije u kojima nacionalna udruženja

moraju preuzeti odgovornost. Nacionalna medicinska udruženja trebaju se međusobno

pomagati u rješavanju starih i novih problema. Razmjenu informacija i iskustava između

nacionalnih i medicinskih udruženja, treba potaći a Svjetsko medicinsko udruženje će pružati

pomoć u razmjeni informacija u cilju poboljšanja samoregulacije.

9. Svjetsko medicinsko udruženje i nacionalna medicinska udruženja moraju, također, da

informiraju društvenu zajednicu o postojanju efikasnog i odgovornog sistema samoregulacije

u medicinskoj profesiji koji treba postojati u svakoj zemlji. Građanstvo mora znati da može

računati na taj sistem samoregulacije za poštenu i objektivnu procjenu problema vezanih za

medicinsku praksu, zaštitu i liječenje pacijenata.

10. Kolektivna aktivnost nacionalnih medicinskih udruženja o preuzimanju odgovornosti za

primjenjivanje sistema profesionalne samoregulacije, poboljšat će individualnom liječniku

pravo da liječi pacijenta bez uplitanja sa strane u njegovo profesionalno odlučivanje i

aktivnosti. Odgovorno profesionalno ponašanje od strane individualnog liječnika i efikasan i

djelotvoran sistem samoregulacije od strane nacionalnih medicinskih udruženja potrebi su

građanstvu kao garancija da će, u slučaju da postanu pacijenti, primiti kvalitetnu medicinsku

zaštitu od strane kompetentnih liječnika.

Mislim da se s punim pravom može reći da je ovo jedna od najvažnijih deklaracija SMU.

Deklaracija, prije svega, ističe značaj profesionalne autonomije liječnika pojedinca, jer se samo

na taj način može osigurati realizacija načela iznesenih u Deklaraciji o nezavisnosti i profesionalnoj

slobodi liječnika. Navodi se značaj profesionalne autonomije za postizanje visoko kvalitetne

medicinske zaštite zasnovane na medicinskoj etici. Iz tih razloga, pozivaju se nacionalna medicinska

udruženja da ovom pitanju posvete posebnu pozornost.

Deklaracija navodi da profesionalna autonomija liječnika podrazumijeva i određenu

odgovornost kao i dobro razrađen sistem pravila koja reguliraju postupanje liječnika. Pored zakona i

drugih propisa, ističe se da je od bitnog značaja da medicinska profesija sama razradi pravila i

mehanizme za efikasnu samoregulaciju, jer to na najbolji način osigurava profesionalnu autonomiju

pri pružanju zdravstvene zaštite pacijentima, čime se osigurava i njena kvaliteta. Zbog toga,

Deklaracija zahtjeva da nacionalna medicinska udruženja u svojim zemljama ustanove i podrže

sistem samoregulacije liječnika kao i da aktivno učestvuju u njemu.

59

Sistem samoregulacije ponašanja liječnika mora, prije svega, voditi računa o kvaliteti

zdravstvene zaštite i kompetentnosti liječnika koji tu zaštitu pružaju. Iz tih razloga mora se osigurati

i dobro razrađen sistem evaluacije. Procjenjivanje kvalitete zdravstvene zaštite i kompetentnosti

liječnika uključuje i obavezu ispitivanja da li se u zaštiti koriste nova stručna i naučna dostignuća i

da li se pri tom poštuju etički načela iznijeti u Helsinškoj deklaraciji i drugim dokumentima

Svjetskog medicinskog udruženja.

Sistem samoregulacije ponašanja liječnika mora voditi računa i o troškovima zaštite.

Deklaracija polazi od toga da je najviša kvaliteta zaštite opravdana samo ako su troškovi te zaštite

takvi da osiguravaju njenu dostupnost svim građanima. S druge strane, nacionalna medicinska

udruženja i uz pomoć vlastitih pravila o ponašanju liječnika treba uključivati napore zemlje koji

imaju za cilj smanjenje troškova. Pri tom, naravno, treba voditi računa da se ne ugrozi dostupnost i

kvaliteta zdravstvene zaštite.

Jedan od mehanizama za reguliranje ponašanja liječnika je Kodeks medicinske i profesionalne

etike, pa se nacionalna medicinska udruženja pozivaju da rade i na njegovom stalnom usavršavanju,

kao i na kontroliranju da li se etički načela poštuju. Dužnost medicinskih udruženja da i uz pomoć

sankcija osiguraju i unapređuju etičko ponašanje liječnika.

Deklaracija insistira da nacionalna medicinska udruženja informiraju građane o postojanju

efikasnog i odgovornog sistema samoregulacije ponašanja liječnika, kako bi se i oni uvjerili da on

osigurava objektivno sagledavanje i rješavanje problema vezanih za medicinsku praksu, zaštitu i

liječenje pacijenata.

Na kraju, Deklaracija poziva nacionalna medicinska udruženja da razmjenjuju informacije i

iskustva o ovom radu i da se uzajamno pomažu.

Odgovornost za provođenje samoregulacije liječnika mora preuzeti Nacionalno udruženje

liječnika (u našem slučaju Srpsko liječničko društvo) i, posebno, Liječnička komora. Posebno, stoga,

što Komora, po zakonu, ima kompetencije nad svim liječnicima (od registracije, preko izdavanja

dozvola za rad, do sankcioniranja povrede etičkih načela). Takve kompetencije SLD nema. U svjetlu

ovoga, trebalo bi insistirati da se što prije Liječnička komora uspostavi i da počne sa radom. U istom

svjetlu trebalo bi još jednom razmotriti i kako naš Zakon o zdravstvenoj zaštiti regulira rad i zadatke

Komore.

60

- ◊ -

Deklaracija Rancho Mirage

o medicinskoj edukaciji

usvojena na 39. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja,

Madrid, Španjolska, listopad 1987.

Preambula

Medicinska edukacija je neprekidni proces učenja koji počinje prijemom na medicinski

fakultet i završava se odlaskom u penziju i povlačenjem iz aktivne prakse. Svrha medicinske

edukacije je da pripremi studente medicine, liječnike na stažu i liječnike praktičare za primjenu

najnovijih saznanja iz oblasti prevencije i liječenja bolesti ljudi i ublažavanja patnji kod bolesti koje

su za sada neizlječive. Medicinska edukacija uči, također, liječnike etičkim standardima mišljenja i

ponašanja, koji naglasak stavljaju na pružanje pomoći drugima, a ne na osobnu korist. Svi liječnici,

bez obzira na specijalnost, pripadaju istoj profesiji. Kao pripadnici medicinske profesije, svi

liječnici moraju ne samo prihvatiti odgovornost za održavanje visokih osobnih standarda

medicinske edukacije, već i za održavanje visokih standarda medicinske edukacije za samu

profesiju. Ova edukacija mora se zasnivati na sljedećim načelama:

Načela medicinske edukacije

Načela I – osnovni načela medicinske edukacije

Medicinska edukacija uključuje edukaciju koja vodi stjecanju prvog profesionalnog

akademskog stupnja, kliničku edukaciju koja je priprema za praksu opće medicine ili specijalizaciju

i kontinuiranu edukaciju koja mora prožimati rad liječnika tijekom čitavog života.

Članovi medicinske profesije, fakulteti i druge obrazovne ustanove kao i vlada dijele

odgovornost za osiguravanje visokog standarda i kvalitetu medicinske edukacije.

Načelo II – studij medicine

Cilj medicinske edukacije je da obrazuje liječnike koji imaju pravo, u skladu sa svojom

edukacijom, da bez ograničenja obavljaju medicinsku praksu.

Prvi profesionalni stupanj treba predstavljati savladavanje nastavnog plana i programa koji

kvalificira studenta za niz izbora u karijeri, uključujući zaštitu zdravlja pacijenta, javno zdravlje,

klinički i bazični istraživački rad, ili medicinsku edukaciju. Svaki napravljeni izbor zahtjevat će

dodatnu edukaciju pored one koja se traži za prvi akademski stupanj.

Načelo III – edukacija na fakultetu

Organizirano nastavno osoblje fakulteta mora voditi medicinsku edukaciju koja daje prvi

profesionalni akademski stupanj. Nastavnici moraju posjedovati odgovarajuće akademske

kvalifikacije koje ističu kroz obavezno obrazovanje i iskustvo. Izbor nastavnog osoblja fakulteta

treba se zasnivati na kvalifikacijama pojedinca bez obzira na godine starosti, spol, rasu, vjeru,

politička ubjeđenja i nacionalno porijeklo.

61

Nastavno osoblje fakulteta odgovorno je za stvaranje akademske klime u kojoj se u najvećoj

mogućoj mjeri njeguju učenje i istraživanje. Aktivan istraživački rad u cilju unapređenja

medicinskog znanja i osiguravanja medicinske zaštite najviše kvalitete moraju se odvijati u

akademskom okruženju da bi se demonstrirali najviši medicinski standardi. Ciljevi, sadržaj, oblik i

evaluacija edukativnih iskustava koja se stječu odgovornost su nastavnog osoblja fakulteta uz

učešće nacionalnih medicinskih udruženja. Fakultet je odgovora za sastavljanje osnovnog

nastavnog plana i programa u akademskom okruženju u kojem vlada atmosfera slobode i, u

najvećoj mogućoj mjeri, stjecanja znanja i istraživanja. Nastavno osoblje fakulteta treba često vršiti

revizije nastavnog plana i programa uz pomoć liječnika praktičara prilagođavajući ga potrebama

zajednice, u mjeri u kojoj potrebe zajednice ne nanose štetu medicinskoj edukaciji. Priznavanje

fakulteta zahtjeva da izvori literature, istraživački laboratoriji, klinički uvjeti i prostorije za učenje

budu dostupne studentima u mjeri koja zadovoljava njihove potrebe.

Načelo IV – sadržaj medicinske edukacije

Edukacija treba uključiti izučavanje bioloških i bihejvioralnih nauka i socio-ekonomskih

aspekata zdravstvene zaštite. Ove nauke su osnova za poznavanje kliničke medicine. Kritičko

mišljenje i samostalno učenje trebaju biti zastupljeni kao čvrsta osnova etičkih načela na kojima se

zasniva profesija.

Načelo V – klinička edukacija

Klinička komponenta medicinske edukacije mora se zasnivati na proučavanju pacijenata pod

supervizijom i uključiti stjecanje neposrednih iskustava u postavljanju dijagnoze i liječenju bolesti.

Klinička komponenta treba uključiti osobna dijagnostička i terapeutska iskustva i postepeno

uvođenje odgovornosti. Mora se voditi računa o adekvatnom odnosu broja studenata i nastavnika

pored postelje pacijenta.

Prije početka samostalne prakse, svaki liječnik treba završiti obavezan program kliničke

edukacije. Ovaj program, obično u trajanju od godinu dana, treba karakterizirati supervizirano

povećanje odgovornosti u vođenju kliničkih problema.

Odgovornost nastavnog osoblja fakulteta je da utvrdi da li su studenti koji dobiju diplomu

stekli osnovna znanja iz kliničke medicine, osnovnih vještina koje su potrebne za procjenjivanje

kliničkih problema i samostalno poduzimanje odgovarajućih akcija, kao i da li imaju odgovarajući

stav i karakter koji će omogućiti da postanu etički liječnici

Načelo VI – izbor studenata

Poželjno je široko liberalno obrazovanje prije upisa na studije medicine. Izbor studenata

medicine treba se vršiti na osnovu intelektualne sposobnosti, motivacije, prethodne obuke, i ličnosti.

Broj studenata koji se upisuju ne treba biti veći od raspoloživih uvjeta za edukaciju i potreba

populacije. Na izbor studenata ne treba utjecati godine, spol, rasa, vjera, politička ubjeđenja i

nacionalno porijeklo.

62

Načelo VII – poslijediplomski studij

Poželjno je da liječnik započne sa poslijediplomskim studijama poslije prvog profesionalnog

akademskog stupnja, i to tako što će napraviti izbor između specijalizacije u oblasti zaštite zdravlja

pacijenta, javnog zdravlja, kliničkog ili osnovnog istraživanja ili medicinske edukacije. Obavezni

programi kliničke edukacije trebaju prethoditi samostalnoj praksi medicine, uključujući opću

medicinu i druge specijalnosti. Medicinska profesija je odgovorna za utvrđivanje zadovoljavajućeg

završetka programa kliničke edukacije koji prati profesionalni stupanj.

Načelo VIII – kontinuirana medicinska edukacija

Svi liječnici se obavezuju na doživotno učenje. Ovo edukativno iskustvo je od suštinske

važnosti ako liječnik želi ići u korak sa suvremenim dostignućima u medicini i održati nivo znanja i

vještina neophodnih za pružanje zdravstvene zaštite visoke kvalitete; naučna dostignuća su od

suštinske važnosti za adekvatnu zaštitu zdravlja ljudi. Medicinski fakulteti, bolnice i profesionalna

udruženja imaju zajedničku odgovornost za razvoj i stvaranje mogućnosti da svi liječnici učestvuju

u kontinuiranoj edukaciji.

Potreba za medicinskom zaštitom, sprječavanjem bolesti i davanjem savjeta vezanih za

zdravstvena pitanja iziskuje najviše standarde studija medicine, poslijediplomskih studija i

kontinuirane medicinske edukacije.

63

- ◊ -

Deklaracija 5. Konferencije Svjetskog medicinskog udruženja

o medicinskoj edukaciji

usvojena na 43. Svjetskoj medicinskoj skupštini,

Malta, studeni 1991.

Medicinska edukacija je neprekidan proces učenja koji počinje prijemom u medicinsku školu

i završava se povlačenjem iz aktivne prakse. Zbog toga je ona primarna obaveza svih nacionalnih

medicinskih udruženja i Svjetskog medicinskog udruženja.

Medicinska udruženja u svim zemljama su dužna posvetiti svoju pozornost organizaciji resursa

neophodnih za osiguravanje i provođenje kvalitetne medicinske edukacije. To treba učiniti

formiranjem školskih razreda primjerene veličine sa pristupom odgovarajućim fakultetima,

ustanovama i fondovima.

Da bi se usmjerila profesionalna i društvena podrška medicinskoj edukaciji medicinska udruženja

svih zemalja moraju biti svjesna aktualnih potreba, mišljenja, očekivanja i ličnog dostojanstva

svojih građana.

Kao rezultat savjetovanja na 5. Konferenciji o medicinskoj edukaciji, Svjetsko medicinsko udruženje

proglašava sljedeće:

·Cilj medicinske edukacije treba biti produkcija kompetentnih i etičkih liječnika, koji poštuju

svoje ulogu odnosu liječnik-pacijent.

·Elementi kompetencije moraju uključiti znanje, vještine, vrijednosti, ponašanja i etiku, što

osigurava kvalitetnu preventivnu i kurativnu zaštitu za individualne pacijente i društvenu

zajednicu.

·Istraživanje, obučavanje i etička zaštita pacijenta su neodvojivi i bitni za postizanje

kompetentnosti liječnika.

·Treba biti razrađen međunarodni program edukacije koji se omogućiti stvaranje i

održavanje kompetentnog liječnika čije sposobnosti transcendiraju međunarodne granice.

·Moraju postojati razrađene međunarodne standardizirane metode za procjenu profesionalne

kompetencije i djelatnosti, koji bi se primjenjivali za dodiplomce, diplomce i kontinuiranu

medicinsku edukaciju.

·Treba biti omogućeno slobodno i brzo međunarodno širenje i razmjena profesionalnih i

analiziranih informacija koje se tiču epidemioloških i javno zdravstvenih problema u cilju

razvoja politike edukacije liječnika i građanstva.

·Treba biti uspostavljeni međunarodni standardi za evaluaciju kontinuiranih edukativnih

programa.

·Edukacija tokom života liječnika mora biti uključena kao moralna obaveza svih liječnika po

Međunarodnom kodeksu etike za sve liječnike.

·Medicinska udruženja u svim zemljama treba brzo reagirati na prijetnje koje ugrožavaju

integritet medicinske edukacije.

·Efektivnost, sigurnost i primjenu novih tehnologija treba brzo identificirati i uključiti u

kontinuiranu medicinsku edukaciju.

64

- ◊ -

Izjava

o akademskim sankcijama i bojkotima

usvojena na 40. Svjetskoj medicinskoj skupštini,

Beč, Austrija, rujan 1988.

BUDUĆI DA su akademske sankcije ili akademski bojkoti diskriminacijska ograničenja

akademskih, profesionalnih i naučnih sloboda, koja negiraju ili isključuju liječnike i druge iz

edukativnih, kulturnih, naučnih susreta i drugih mogućnosti razmjene informacija i znanja, kao i da

je svrha takvih ograničenja protest protiv socijalne politike i političkog kursa vlada.

BUDUĆI DA su ovakva ograničenja u direktnom konfliktu sa glavnim ciljevima Svjetskog

medicinskog udruženja, a posebno sa postizanjem najviših međunarodnih standarda u medicinskoj

edukaciji, medicinskoj nauci, medicinskih vještinama i etici, i

BUDUĆI DA ovakva ograničenja negativno utječu na zdravstvenu zaštitu, posebno

oštećenih, i da predstavljaju smetnju i prepreku u dostizanju ciljeva Svjetskog medicinskog

udruženja – pružanje najbolje moguće zaštite svim ljudima svijeta, i

BUDUĆI DA ovakva ograničenja vode diskriminaciji između liječnika i između pacijenata

na osnovu političkih ubjeđenja ili političkih odluka od strane vlada, zbog čega su u konfliktu sa

Deklaracijom o ljudskim pravima Svjetskog medicinskog udruženja usvojenoj u Ženevi,

Deklaracijom o ljudskim pravima i individualnoj slobodi medicinskih praktičara i, također, Izjavom

Svjetskog medicinskog udruženja o slobodi posjećivanja medicinskih sastanaka, i

BUDUĆI DA je osnovno pravilo medicinske prakse, kako je to učio Hipokrat, "primun non

nocere", tj. " prvo ne nanijeti štetu",

TREBA DA BUDE IZLOŽENO, da Svjetsko medicinsko udruženje gleda na ovakva

ograničenja kao na licemjerne, proizvoljne, političke odluke, donijete da bi se onemogućila

međunarodna školska razmjena i da bi se stavili na crnu listu određeni liječnici ili liječničke

organizacije zbog njihove nacionalnosti ili politika njihovih vlada. Pošto je svrha Svjetskog

medicinskog udruženja da služi humanosti ulažući napore da se postignu najviši međunarodni

standardi u medicinskoj edukaciji, medicinskoj nauci, medicinskoj vještini, medicinskoj etici i

zdravstvenoj zaštiti za sve ljude na svijetu, a realizacija ciljeva je osujećena ovakvim restrikcijama,

Svjetsko medicinsko udruženje je kategorički protiv uvođenja ograničenja i poziva sva nacionalna

medicinska udruženja da se suprotstave takvim restrikcijama svim raspoloživim sredstvima i da

obrate pozornost Deklaraciji o ljudskim pravima, individualnoj slobodni medicinskih praktičara,

Izjavi Svjetkog medicinskog udruženja o slobodi medicinskih radnika da posjećuju medicinske

sastanke.

Ovaj dokument govori o velikom značaju koji Svjetsko medicinsko udruženje pridaje

edukaciji medicinskih radnika. Svjetsko medicinsko udruženje traži od nacionalnih medicinskih

udruženja da ulože svaki potreban napor da edukacija u njihovim zemljama dostigne najviši

65

standard, jer je to najbolja garancija za kvalitetnu zdravstvenu zaštitu. Pored izložbenih načela kako

treba organizirati dodiplomsku i poslijediplomsku edukaciju zdravstvenih radnika, posebno se

insistira da zdravstveni radnici imaju pravo, ali i obavezu (i etičku) da se kontinuirano educiraju.

Posebno su interesantne deklaracije koje vrlo oštro osuđuju sankcije i bojkote kojima se iz

političkih i drugih razloga sprječavaju medicinskim radnicima prisustvovanje medicinskim

sastancima. Svjetsko medicinsko udruženja poziva nacionalna udruženja da se bore protiv

ograničavanja ovakve i druge vrste, koja na najgrublji mogući način povređuju jedno od osnovnih

prava medicinskih radnika – pravo na informacije, stjecanje naučnog znanja i vještina, koje su im

neophodne da bi mogli pružiti kvalitetnu zdravstvenu zaštitu. Izrečene su vrlo teške riječi svima koji

sankcijama i bojkotima ometaju edukaciju zdravstvenih radnika i time nanose štetu, prije svega,

pacijentima.

Vrijedilo bi analizirati što je bio neposredan povod za ovako oštru osudu svih koji u tome

učestvuju. Prema datumima kada su ovi dokumenti usvojeni, reklo bi se da su dobivali poticaje iz

politike hladnog rata između dva suprotstavljena bloka, kao i da su bila u funkciji takve politike

jednog bloka koji je imao odlučujući utjecaj u Udruženju. Danas, u vrijeme tako raširenih i oštrih

sankcija koje se sprovode prema mnogim zemljama, uslijed kojih direktno i indirektno strada ne

samo edukacija, već i zdravlje nedužnih naroda, ne čuju se ovi i slični protesti i pozivi na proteste

protiv kršenja osnovnih prava i naroda na zdravlje i medicinskih radnika na edukaciju. Postavlja se

pitanje nije li sve to posljedica onog nejednakog prava na odlučivanje u Svjetskom medicinskom

udruženju koje proističe iz visine uplaćene članarine od strane pojedinih zemalja i na osnovu toga

dobivenog broja glasova. No, i pored ove primjedbe, nitko razuman ne može imati ništa protiv

izloženih stavova i načela u ovim dokumentima. Treba ih samo slijediti i po njima postupati.

Dosljedno i bez diskriminacije po bilo kojem osnovu.

66

- ◊ -

Tokijska deklaracija

(Svjetsko medicinsko udruženje, 1975)

Privilegija liječnika je da obavlja svoju medicinsku praksu u službi humanosti, da čuva i

ponovo uspostavlja tjelesno i psihičko zdravlje pacijenta, bez obzira o kome se radi, da ublaži i

olakša njegove patnje. Najviši oblik poštovanja ljudskog života mora se održati čak i pod prijetnjom

i nijedno medicinsko znanje ne smije se koristiti protiv zakona humanosti.

U svrhu ove deklaracije, tortura se definira kao namjerno, sistematsko ili okrutno nanošenje

fizičke ili psihičke patnje od strane jedne ili više osoba, koje djeluju samostalno ili po nalogu bilo

koje vlasti, u cilju prisiljavanja druge osobe da pruži informacije, učini priznanje ili iz bilo kojeg

drugog razloga.

Deklaracija

1. Liječnik ne smije odobravati, dopuštati ili učestvovati u torturi ili drugim oblicima okrutnih,

nehumanih ili ponižavajućih postupaka, bez obzira na prijestup za koji je žrtva u ovakvom

postupku osumnjičena, optužena ili okrivljena, i bez obzira na uvjerenja ili motive žrtve, i to

u svim situacijama, uključujući oružani ili građanski sukob.

2. Liječnik neće ustupati prostorije, instrumente, supstance ili znanje za izvođenje torture ili

drugih oblika okrutnog, nehumanog ili ponižavajućeg tretmana ili da bi umanjio sposobnost

žrtve da se suprotstavi takvom tretmanu.

3. Liječnik neće biti prisutan tijekom bilo koje procedure u kojoj se koristi ili prijeti torturom ili

drugim oblikom okrutnog, nehumanog i ponižavajućeg tretmana.

4. Liječnik mora imati potpunu kliničku nezavisnost u odlučivanju o zaštiti osoba za koju je

medicinski odgovoran. Osnovna uloga liječnika je da ublaži patnje drugih ljudi i nikakvi

osobni, kolektivni ili politički motivi neće nadjačati ovaj viši cilj.

5. U slučaju kada zatvorenik odbija uzimati hranu i kada je, prema mišljenju liječnika,

sposoban ispravno i racionalno rasuđivati o posljedicama takvog dobrovoljnog odbijanja

hrane, neće se hraniti umjetnim putem. Odluku o sposobnosti takvog zatvorenika da

prosuđuje treba potvrditi najmanje još jedan nezavisan liječnik. Liječnik treba objasniti

zatvoreniku posljedice odbijanja uzimanja hrane.

6. Svjetsko medicinsko udruženje će podržati i ohrabriti međunarodnu zajednicu, nacionalna

medicinska udruženja i kolege liječnika da podrže liječnika i njegovu obitelj u slučaju

prijetnji ili represija koje su posljedica odbijanja liječnika da učestvuje u torturi ili drugim

oblicima okrutnog, nehumanog ili ponižavajućeg tretmana.

Pozivajući se na dužnost i privilegiju liječnika da svoju praksu obavlja služeći humanosti,

štiti tjelesno i psihičko zdravlje bez obzira na ličnost pacijenta i olakšava njegovu patnju. Deklaracija

ističe da najviši oblika poštovanja ljudskog života mora biti održan čak i pod prijetnjom, kao i da se

medicinsko znanje ne smije koristiti protiv zakona humanosti.

Nakon definicije torture, liječniku se zabranjuje bilo kakvo učestvovanje u torturi i drugim

oblicima mučenja (davanje suglasnosti, dopuštanje i direktno učestvovanje) kao i bez obzira na

67

kome se i sa kakvim motivima sprovodi. To važi i za oružane i građanske sukobe. Zabranjuje

se osiguravanje preduvjeta, prostorija, instrumenata, supstanci ili znanja za izvođenje torture ili

mučenja, nehumanog ili ponižavajućeg tretmana kao i za umanjivanje sposobnosti žrtve da se tome

suprotstavi. Liječnik ne smije biti ni prisutan tijekom bilo koje procedure gdje se koristi ili prijeti

torturom, mučenjem i bilo kojim nehumanim i ponižavajućim tretmanom. Insistira se na potpunoj

nezavisnosti liječnika u odlučivanju i zaštiti osobe za koju je medicinski odgovoran, pri čemu se

navodi da nikakvi osobni, kolektivni ili politički motivi ne mogu biti iznad osnovne dužnosti

liječnika koja se tiče ublažavanja patnji ljudskih bića.

Posebno se ističe da u slučaju da zatvorenik odbija uzimati hranu, liječnik ne smije

pribjegavati umjetnom hranjenju, ukoliko procjeni da je zatvorenik sposoban ispravno shvatiti

posljedice dobrovoljnog odbijanja hrane. Odluka o ovoj sposobnosti treba biti potvrđena bar od još

jednog nezavisnog liječnika. Liječnik je, inače, dužan zatvoreniku objasniti posljedice odbijanja

hrane.

Na kraju se ističe da će Svjetsko medicinsko udruženje podržati i poticati međunarodnu

zajednicu, nacionalna medicinska udruženja i kolege liječnike da pruže podršku liječniku i njegovoj

obitelji u slučaju prijetnji i represije zbog odbijanja učestvovanja u torturi ili drugim oblicima

mučenja, nehumanim ili ponižavajućim postupcima.

Niz deklaracija i rezolucija Ujedinjenih Naroda posvećen je, također, problemu torture.

68

- ◊ -

Malteška Deklaracija o štrajku glađu

usvojena na 43. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja, Malta, studeni 1991.

dopunjena na 44. Skupštini Svjetskog medicinskog udruženja,

Marabela, Španjolska, rujan 1992.

Predgovor

1. Liječnik koji liječi štrajkače glađu suočava se sa sljedećim konfliktima vrijednosti:

1.1. Svaki čovjek ima moralnu obavezu poštivati svetost života. Ovo je posebno očigledno u

slučaju liječnika koji koristi svoje vještine da bi spasio život i, također, djeluje u najboljem

interesu svojih pacijenata (načelo dobročinstva).

1.2. Liječnik ima dužnost poštivati autonomiju pacijenta nad svojom ličnošću. Prije primjene

bilo koje svoje vještine pomoći pacijentima, liječnik je dužan dobiti od njih informiranu

suglasnost, osim u hitnim slučajevima kada mora postupiti na način koji je u najboljem

interesu za pacijenta.

2. Ovaj konflikt postaje očigledan kada štrajkač glađu koji je dao jasne instrukcije da mu se ne

spašava život, upadne u komu i ugrozi život. Moralna obaveza primorava liječnika da spasi

pacijenta čak i ako je to protiv njegove volje. S druge strane, dužnost liječnika je da poštuje

autonomiju pacijenta.

2.1. Intervencija liječnika može narušiti autonomiju koju pacijent ima nad sobom.

2.2. Nepoduzimanje intervencije može suočiti liječnika sa tragedijom smrti koja se mogla izbjeći.

3. Prihvaćeno je da odnos između liječnika i pacijenta postoji uvijek kada se liječnik obavezao

svojom profesijom, a koja potiče iz njegove odgovornosti prema pacijentu, da pruži svoje vještine

bilo kojoj osobi, bez obzira da li se radi o savjetu ili liječenju.

Ovaj odnos može postojati usprkos tome što pacijent možda nije suglasan sa izvjesnim oblicima

liječenja ili intervencija.

Jednom kada liječnik prihvati posjet štrajkača glađu, ta osoba postaje njegov pacijent. To povlači za

sobom sve implikacije i odgovornosti inherentne u odnosu liječnik-pacijent, uključujući i suglasnost

i povjerljivost liječenja.

4. Konačna odluka o poduzimanju intervencije ili o neinterveniranju treba biti prepuštena

individualnom liječniku, bez utjecaja treće strane, čiji primarni interes nije dobrobit pacijenta. Ipak,

liječnik mora jasno reći pacijentu da li je u mogućnosti prihvatiti pacijentovu odluku da odbije

liječenje ili, u slučaju kome, umjetnu ishranu riskirajući tako smrt. Ako liječnik ne može prihvatiti

pacijentovu odluku o odbijanju takve pomoći, pacijent ima pravo na drugog liječnika.

Smjernice za postupanje sa štrajkačima glađu

Kako je svetost života fundamentalna za medicinsku profesiju, preporučene su sljedeće

praktične smjernice i preporuke za liječnike koji liječene štrajkače glađu:

69

1. Definicija

Štrajkač glađu je mentalno zdrava osoba koja je izjavila da je odlučila početi štrajk glađu i

koja odbija uzimati hranu i/ili tekućinu u značajnijem vremenskom periodu.

2. Etičko ponašanje

2.1. Kada je to moguće, liječnik treba dobiti detaljne medicinske podatke o pacijentu.

2.2. Liječnik treba obaviti detaljan pregled pacijenta na početku štrajka glađu.

2.3. Liječnik ili drugo zdravstveno osoblje ne smiju primjenjivani neprikladne pritiske bilo koje

vrste na štrajkače glađu kako bi prekinuli štrajk. Liječenje ili njega štrajkača glađu ne smije biti

uvjetovana prekidom štrajka glađu.

2.4. Štrajkač glađu mora biti stručno informiran od strane liječnika o kliničkim posljedicama

gladovanja i o svim specifičnim opasnostima u njegovom posebnom slučaju. Informirana odluka

može biti donijeta samo na osnovu jasne komunikacije. Ako je potrebno treba biti angažiran i

prevoditelj..

2.5. Ako štrajkač glađu želi mišljenje drugog liječnika, ono mu mora biti osigurano. Ako štrajkač

glađu želi da liječenje nastavi drugi liječnik, to mu se mora omogućiti. U slučaju kada je

štrajkač glađu zatvorenik, ovo mora se provesti po dogovoru i konzultacijom sa određenim

zatvorskim liječnikom.

2.6. Liječenje infekcija ili savjetovanje pacijenta da poveća unos tekućine (ili da intravenozno

primi fiziološke rastvore) je često prihvatljivo za štrajkača glađu. Odbijanje ovakve intervencije

ne smije biti na uštrb bilo kojeg drugog aspekta zdravstvene zaštite pacijenta. Bilo koje liječenje

pacijenta mora biti uz njegovo odobrenje.

3. Jasne instrukcije

Liječnik se mora svakog dana uvjeriti da li pacijent želi nastaviti sa štrajkom glađu.

Također, treba svakodnevno se uvjeriti što pacijent želi kada je u pitanju liječenje i da nije postao

nesposoban za informirano odlučivanje. Ove nalaze liječnik mora unijeti u medicinsku

dokumentaciju i oni se moraju čuvati kao povjerljivi.

4. Umjetna ishrana

Kada štrajkač glađu postane konfuzan i zbog toga nesposoban za donošenje nesmetane

odluke ili kada upadne u komu, liječnik je slobodan odlučiti u ime pacijenta o daljem tretmanu u

najboljem interesu pacijenta, uvijek uzimajući u obzir odluku pacijenta po dolasku pod njegovu

zaštitu tijekom štrajka glađu i reafirmirajući član 4 preambule ove Deklaracije.

5. Prinuda

Štrajkači glađu moraju biti zaštićeni od prinude da štrajkaju. To može zahtijevati odvajanje

od drugih štrajkača.

6. Obitelj

Liječnik ima obavezu informirati obitelj pacijenta da je pacijent započeo štrajk glađu, osim

ako mu to pacijent nije posebno zabranio.

70

Literatura

·Cvijović, O., Popović D. (1977): Zakon o krivičnom postupku, Privredna štampa. Beograd

·Gillon, R. (1985): "Primum non nocere" and the načelole of non-maleficence. Br. Med. J.,

291, 130-131.

·Gillon, R. (1985): Autonomy and consent in moral dilemmas. In: Modern medicine, ed.

Michael Lockwook, Oxford University Press. Oxford-New York, 111-125.

·Gillon, R. (1985): Beneficence: doing good for others. Br. Med. J., 291, 44-45.

·Gillon, R. (1985): Confidentiality. Br. Med. J., 291, 1634-1636.

·Gillon, R. (1985): Deotological foundations for medical ethics? Br. Med. J., 290, 1331-1333.

·Gillon, R. (1985): Justice and medical ethics. Br. Med. J., 291, 201-202.

·Gillon, R. (1985): To what do we have moral obligations and why? Br. Med. J., 290, 1646-

1647.

·Gillon, R. (1985): Utilitarianism. Br. Med. J., 290, 1411-1413.

·Gutheil, G.T. (1992): Legal issues in psychiatry, In: Comprehensive Texbook of Psychiatry,

VI, Vol. . Eds. Kaplan J.H. and Sadock, J.B., Williams and Wilkins, Baltimore, Hong Kong,

London, Sydney, 2747-2767.

·Higgs, R. (1985): On telling patients the truth. In: Moral dilemmas in modern medicine, ed.

Michael Lockwood, Oxford University Press. Oxford-New York, 187-202.

·Kaličanin, P., Lečić-Toševski, D., Petković, I. (1993): Tradicionalna i naučna medicina –

prihvatanje i integracija. Evropski centar za mir i razvoj univerziteta za mir UN; Savezni

zavod za zdravstvenu zaštitu; Institut za mentalno zdravlje, Beograd.

·Kaličanin, P., Lečić-Toševski, D., (1994): Knjiga o stresu. Medicinska knjiga, Beograd.

·Kaličanin, P. (1998): Psiijatrija, Velarta, Beograd.

·Kaličanin, P. (1999): Medicinska etika i medicinsko pravo, Institut za mentalno zdravlje,

Beograd.

·Klajn-Tatić, V. (1994): Neka medicinska, etička i pravna pitanja koja pokreće doktrina o

informisanom pristanku pacijenta na medicisku intervenciju, U knjizi: Medicinsko pravo i

medicinska etika. Institut društvenih nauka – Centar za pravna istraživanja, Beograd.

·Lockwood, M. (1985): When does a life begin? In: Moral dilemmas in modern medicine, ed.

Michael Lockwood, Oxford University Press. Oxford-New York, 9-31.

·Lukić, R. (1976): Sociologija morala. Naučna knjiga. Beograd.

·Marić, J. (1995): Medicinska etika. "SILMIR", Beograd.

·Milčinski, J. (1994): Citat preuzet od Klajn-Tatić, V.: Medicinsko pravo i medicinska etika.

Institut društvenih nauka – Centar za pravna istraživanja, Beograd.

·Milovanović, D. (1987): Etika i psihijatrija. U knjizi: S. Morić-Petrović i sar., Psihijatrija,

Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb.

·Milovanović, D. (1976): Medicinska etika. RO za grafičko-izdavačku delatnost "Zaječar".

·Nedeljković, D. (1967): Etika. Naučno delo. Beograd.

71

·Pavičević, V. (1974): Osnovi etike. BIGZ, Beograd.

·Physicians, Patients, Society – Human rights and professional responsibilities of physicians

in documents of international organizations. The World Psychiatric Association – Geneva

initiative, Bulgarian Psychiatric Association, Ukrainian Psychiatric Association, Amsterdam

– Kiev, 1996.

·Propisi Socijalističke Republike Srbije, Zakon o braku i porodičnim odnosima, Novinsko-

izdavačka ustanova, Službeni list, Beograd, 1986, čl. 238, čl. 247, čl. 248.

·Radišić, J. (1996): aktuelni pravni problemi u medicini (zbornik radova). Institut društvenih

nauka – Centar za pravna istraživanja, Beograd.

·Radišić, J. (1994): Medicinsko pravo i medicinska etika. Institut društvenih nauka – Centar

za pravna istraživanja, Beograd.

·Radunović, K. (1998): Zbirka važećih propisa iz oblasti zdravstva Savezne Republike

Jugoslavije i Republike Srbije. Preduzeće "Gradac" sa P.O., Beograd.

·Ristić, J. (1975): Medicina i društvo. BIGZ, Beograd.

·Show, G.B. (1994): Citat preuzet od Klajn-Tatić, V.: Medicinsko pravo i medicinska etika.

Institut društvenih nauka – Centar za pravna istraživanja, Beograd.

·Stojanović, S. (1962): Šta su to moral i etika. Rad, Beograd.

·Thompson, E.J. (1987): fundamental ethical načeloles in health care. B. Med. J., 295, 1461-

1465.

·United Nations. Declaration on the Rights of Disabled Persons. In: Resolutions adopted by

the General Assembly during its thirtieth session. General Assembly. Official Records:

Suppl. No. 34 (A/10034). New York, 1976, pp. 88-89.

·United Nations. Universal Declaration of Human Rights. In: Human rights: a compilation of

international instruments of the United Nations. New York, 1967, pp. 1-3.

·Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Službeni glasnik Republike Srbije, broj 17, Beograd, mart

1992, član 10.

·-Zbirka propisa, Zakon o izvršenju krivičnih sankcija sa izmenama i dopunama, Preporod,

Požarevac.

·Životić, M. (1962): Odnos morala prema običaju i pravu. Rad, Beograd.

·Životić, M. (1962): Osnovna učenja o najvišem dobru i cilju života. Rad, Beograd.

72

Etički i pravni aspekti psihijatrije

Uvod

Etički načela na kojima počiva cjelokupna medicinska praksa važe i za psihijatriju kao granu

medicine. Oni su u medicini neophodni zato što osiguravaju osnovu i smjernice za donošenje

složenih i često bolnih odluka koje se tiču fundamentalnih prava bolesnog, a ne tako rijetko i

zdravog čovjeka, njegovog života pa i smrti. U području psihijatrije, etika dobiva na značaju zbog

složene prirode psihičkih poremećaja i brojnih specifičnosti ove medicinske grane, koje se ogledaju

u doživljavanju i ponašanju psihijatrijskih bolesnika, u procesu dijagnostike psihičkih poremećaja, u

njihovom liječenju i rehabilitaciji kao i uopće u radu na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja.

Ove specifičnosti često dovode do sukoba između pojedinih etičkih načela i time do brojnih i

složenih etičkih dilema. Etika u psihijatriji pomaže da se donesu ispravne odluke u takvim

situacijama. Osim toga, treba istaći da je psihijatrija oblik medicinske prakse najekstenzivnije

reguliran pravnim propisima. Oni se često podudaraju sa etičkim načelima, ali ne tako rijetko su i u

koliziji s njima. To može znatno komplicirati rad u oblasti psihijatrije.

Psihički poremećaji su složene prirode i kreću se u širokom rasponu od sasvim lakih, koje je

teško razlikovati od uobičajenih problema svakodnevnog života, do onih najtežih kao što su psihoze

i teški oblici mentalne nedovoljne razvijenosti. Praćeni su često subjektivnom patnjom i

poremećajima ponašanja koji remete život ne samo bolesnika već i njegove obiteljske i socijalne

sredine. Uz to, u nekim slučajevima, bolesnici mogu predstavljati ozbiljnu opasnost po sebe i/ili

svoju sredinu.

U usporedbi sa somatskim granama medicine, psihijatrija je u mnogo čemu u nepovoljnijem

položaju. Ona ne raspolaže dovoljno objektivnim kriterijima za dijagnostiku većine psihičkih

poremećaja. Dijagnostika počiva na iskazu bolesnika o svom subjektivnom doživljavanju i na

opservaciji ponašanja u različitim situacijama. Pod snažnim je utjecajem, dakle, subjektivnih

činilaca. Uz sve to treba dodati da dijagnoza mnogih psihičkih poremećaja predstavlja, istovremeno,

i tešku stigmu za bolesnika. O svemu tome i etika i pravo moraju voditi računa.

Etiologija i patogeneza većine psihičkih poremećaja nije dovoljno osvijetljena. Najčešće,

multipli činioci biološke i psihosocijalne prirode svojom složenom interakcijom dovode do razvoja

psihičkih poremećaja i utiču na njihov tijek i ishod. Zbog toga primarna prevencija počiva uglavnom

na općim ili nespecifičnim mjerama, a liječenje najčešće nije kauzalno, već simptomatsko i sa

nesigurnim ishodom. Svemu treba dodati još i to da određeni oblici liječenja nisu bez rizika

(primjena, na primjer, antipsihotika ili elektrokonvulzivne terapije).

Posebno treba istaći da se psihijatar, češće nego drugi liječnici, suočava i sa pitanjem u kojoj

mjeri psihički poremećaj ograničava opća ljudska prava i interese samog bolesnika, kao i prava i

interese njegove porodice i socijalne sredine. Na to se prirodno nadovezuje i pitanje u kojim

prilikama, kada i kako psihijatar smije odnosno ima obavezu uplitati se svojim intervencijama da bi

pomogao pacijentu i/ili njegovoj sredini.

73

Sve naprijed spomenute specifičnosti ove grane medicine čine da je etika kao i pravna regulativa

u psihijatriji složena. Etičke i pravne dileme se javljaju u svim situacijama potencijalnog ili

aktualnog konflikta između određenih etičkih načela odnosno pravnih normi. Najčešće je to slučaj sa

čuvanjem liječničke tajne, načeloom informiranja pacijenta o stanju i mogućnostima liječenja,

pravom pacijenta na slobodno odlučivanje o prihvaćanju ili odbijanju liječenja, nedobrovoljnom

hospitalizacijom i prinudnim liječenjem kao i obavezama prema trećoj strani. Mnoge od ovih etičkih

i pravnih dilema, koje iskrsavaju kako u praksi tako i u istraživanjima, teško se rješavaju. Pri tome se

često moraju uzeti u obzir, pored etičkih i zakonskih i medicinski aspekti.

Složena priroda psihičkih poremećaja čini odnose između liječnika i pacijenta znatno složenijim

nego što je to slučaj u drugim granama medicine. Psihijatar je u tom odnosu ne samo liječnik, već

često i arbitar po mnogim pitanjima značajnim za život bolesnika. Spomenimo samo utvrđivanje

sposobnosti, odnosno kompetentnosti za rad, brak, brigu od djeci, za zaključivanje raznih ugovora,

pisanje testamenta itd. Oduzimanje svoje vlasti i određivanje staratelja spada, također, u domenu

odlučivanja psihijatra. Sve to daje ogromnu moć psihijatru, što otvara mogućnosti za narušavanje

prava i svjesnu ili nesvjesnu zloupotrebu pacijenta. Psihijatrijska etika kao i pravo i o svemu tome

mora da vodi računa.

Osjetljiva i duboko osobna priroda onoga što pacijent doživljava i saopćava ističe značaj čuvanja

liječničke tajne. Mogućnosti nanošenja štete pacijentu otkrivanjem te tajne su velike. I ovdje,

međutim, mogu iskrsnuti ozbiljne etičke i pravne dileme. Psihijatar je, na primjer, često suočen sa

pitanjem da li postupa "u najboljem interesu za pacijenta" ako povjerljive informacije (često i uz

izričitu zabranu pacijenta) ne otkriva članovima obitelji koji bi mu mogli pružiti značajnu pomoć.

Još su teže dileme koje proizlaze iz obaveza prema trećim licima, kada psihijatar otkrije da im prijeti

opasnost od bolesnika. U svim takvim slučajevima na psihijatru leži velika odgovornost, pa je

primoran da pažljivo odmjeri sve razloge za i protiv otkrivanja liječničke tajne. Da se ne zadržavamo

ovdje na kontroverzama i etičkim dilemama, koje se javljaju kada su zahtjeva od psihijatra da

svjedoči ili vještači u krivičnim i građanskim parnicama itd. U svim naprijed navedenim slučajevima

etički integritet psihijatra može biti kompromitiran, pa etika i uz pomoć prava mora naći rješenja i za

ova pitanja.

Zbog specifičnosti psihijatrije u usporedbi sa ostalim somatskim granama medicine, ozbiljne

etičke pa i pravne dileme mogu se javiti i pri intervencijama koje psihijatar poduzima. Tako, na

primjer, jedan od osnovnih etičkih načela zahtjeva da se pacijentu pruže potrebne informacije o

bolesti i mogućnostima liječenja (uz iznošenje očekivanja i mogućih rizika terapije kao i posljedica

ako se ona ne primjeni) kako bi sam mogao odlučiti da li liječenje prihvaća ili odbija. Psihijatar se

ovdje sreće sa velikim teškoćama, ne samo zbog nepouzdane dijagnostike i neizvjesnosti u pogledu

ishoda liječenja, već i zato što mora procijeniti da li je pacijent u stanju shvatiti informacije koje mu

se pružaju i da li može kompetentno odlučiti o svom liječenju. Kada se utvrdi nekompetentnost

pacijenta, psihijatar se suočava sa novim ozbiljnim etičkim dilemama: da li koga informirati o stanju

bolesnika i koga uključiti u odlučivanje o liječenju. Ovdje spada i, svakako, najteža dilema da li

provesti nedobrovoljnu hospitalizaciju i prinudno liječenje. Pri rješavanju ovih dilema, psihijatar,

koristeći svoje znanje, mora stalno procjenjivati što je u najboljem interesu za bolesnika, odnosno

mora se truditi da mu pruži neophodnu i najbolju pomoć, uz najmanje moguće nanošenje štete. Ovo

procjenjivanje je često povezano sa velikim teškoćama i povlači za sobom veliku odgovornost.

Prethodni tekst obuhvatio je neke etičke i pravne probleme specifične za psihijatriju. U želji da

na sažet način izložimo ostalo, odlučili smo da iznesemo Havajsku deklaraciju Svjetskog udruženja

psihijatara, kao i Načeloe zaštite osoba sa mentalnim oboljenjima i unapređenja zaštite mentalnog

zdravlja Ujedinjenih naroda. Ova dva dokumenta na sažet i pregledan način iznose etičke stavove

kao i smjernice za pravno reguliranje rada na zaštiti i unapređenju mentalnog zdravlja.

74

Havajska deklaracija

Svjetskog udruženja psihijatara

usvojena 1977. godine na Havajima i potvrđena na Generalnoj Skupštini Svjetskog

psihijatrijskog udruženja u Beču, 1983. godine

Havajska deklaracija Svjetskog udruženja psihijatara

1. Cilj psihijatrije je liječenje mentalne bolesti i unapređenje mentalnog zdravlja. Koristeći na

najbolji način svoje sposobnosti, u suglasnosti sa naučnim znanjem i etičkim načelima,

psihijatar treba služiti najboljim interesima pacijenta i treba da se brine o zajedničkom

dobru i pravilnoj raspodjeli zdravstvenih resursa. Ispunjenje ovih ciljeva zahtjeva

kontinuirano istraživanje i kontinuiranu edukaciju zdravstvenog osoblja, pacijenata i

javnosti.

2. Svaki psihijatar treba ponuditi pacijentu najbolje liječenje, koje prema njegovog znanju stoji

na raspolaganju, i ako ono bude prihvaćeno mora pacijenta liječiti brižljivo i poštujući

dostojanstvo svih ljudskih bića. Kada je psihijatar odgovoran za liječenje koje drugi

sprovode dužan je osigurati im kompetentnu superviziju i edukaciju. Kad god se ukaže

potreba, ili ako postoji opravdan zahtjev pacijenta, psihijatar treba tražiti pomoć drugog

kolege.

3. Psihijatar treba težiti terapijskom odnosu koji se zasniva na uzajamnom sporazumu. On

zahtjeva povjerenje, povjerljivost, suradnju i uzajamnu odgovornost. Takav odnos se ne

može uspostaviti sa nekim pacijentima. U tom slučaju, treba uspostaviti kontakt sa

srodnikom ili osobom koja je bliska pacijentu. Ako se i kada se uspostavi drugačiji odnos od

terapijskog, kao, npr. u sudskoj psihijatriji, prirodu tog odnosa treba u potpunosti objasniti

osobi koje se to tiče.

4. Psihijatar treba obavijestiti bolesnika o prirodi njegove bolesti, terapijskim procedurama,

uključujući moguće alternative, kao i mogući ishod. Obavijesti treba dati na razumljiv način

i pacijentu se mora ostaviti mogućnost da izvrši izbor između odgovarajućih metoda koje

stoje na raspolaganju.