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Cochez votre niveau de plongée et vos compétences :

Quelle formation vous intéresse pour l’année 2023/2024 ? (*)

(*) En fonction de la disponibilité des encadrants et du planning de formation

Si vous en possédez un, N° de bloc :……………………….

- Je déclare avoir été informé, en vertu de l'article 38 de la loi sur le sport de la possibilité de prendre une assurance individuelle en sus de l'assurance en Responsabilité Civile incluse dans ma licence.

- Je souhaite prendre une assurance Lafont  (indiquez le montant)

- J'autorise le club à utiliser mon image sous quelque forme que ce soit dans le cadre de l'activité plongée. (Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, chaque utilisateur dispose d'un droit d'accès, de rectification, de modification, d'opposition et de suppression des données nominatives collectées le concernant.)

Les plongeurs s'engagent à plonger au sein de “Istres Plongée Mako Club” dans le respect de la réglementation en vigueur et de la FFESSM.

A Istres, le :     /      /2024

Signature de l’adhérent :