Komite Etik Penelitian (KEP)

Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tanggal Berlaku :

-

Page 1 of 1

SOP 1.1.11.2014

Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan Ikhtisar Penelitian

FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT A2)

(Untuk Penelitian Mandiri dengan Subyek Uji Hewan)

Identitas Penelitian

1

Ketua Peneliti

2

Dekan / Ka. Prodi

3

NIM/No. Identitas

4

Alamat Rumah

5

Telp/HP.

6

Email

Identitas Institusi

1

Institusi Penelitian

2

Alamat Institusi

3

Telp. Institusi

4

Alamat Institusi

5

Email

Informasi Penelitian

1

Judul Penelitian

2

Rumusan Masalah

3

Tujuan Penelitian

4

Metodologi

A

Jenis Hewan Uji

B

Jenis Bahan Pemeriksaan

C

Cara Pengambilan Bahan

D

Waktu Pengambilan Bahan

E

Lokasi Pengambilan

F

Jumlah Volume

G

Frekuensi Pengambilan

H

Lokasi Penelitian

List Kelengkapan :

a. Proposal rangap 2 (dua) yang sudah disahkan

b. Softcopy Proposal dalam format PDF

c. Surat Pengantar Institusi

Tanggal :...................................20….

Sekretaris KEP

Pengusul

(…......................................................)

(…......................................................)