FORMAT 3

PERJANJIAN KINERJA

TAHUN [TAHUN]

[NAMA SATUAN KERJA/UNIT ORGANISASI]

Bagian dalam tanda kurung siku [ ] diisi sesuai kebutuhan dan identitas satuan kerja.

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

[NAMA PEJABAT]

Jabatan

:

[JABATAN]

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama

:

[NAMA ATASAN LANGSUNG]

Jabatan

:

[JABATAN ATASAN LANGSUNG]

selaku atasan PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian ini untuk mendukung pencapaian target kinerja jangka menengah yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta mengevaluasi capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[TEMPAT], [BULAN] [TAHUN]

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

[JABATAN ATASAN LANGSUNG]

[JABATAN]

[NAMA LENGKAP]

[NAMA LENGKAP]

NIP. [NIP]

NIP. [NIP]

LAMPIRAN PERJANJIAN KINERJA

TAHUN [TAHUN]

[NAMA SATUAN KERJA/UNIT ORGANISASI]

No.

Sasaran Kinerja

Indikator Kinerja

Target

1

[SASARAN KINERJA]

[INDIKATOR KINERJA]

[TARGET]

2

[SASARAN KINERJA]

[INDIKATOR KINERJA]

[TARGET]

3

[SASARAN KINERJA]

[INDIKATOR KINERJA]

[TARGET]

4

[SASARAN KINERJA]

[INDIKATOR KINERJA]

[TARGET]

5

[SASARAN KINERJA]

[INDIKATOR KINERJA]

[TARGET]

6

[SASARAN KINERJA]

[INDIKATOR KINERJA]

[TARGET]

Anggaran

No.

Program/Kegiatan/Output

Anggaran (Rp)

1

[NAMA PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT]

[NILAI ANGGARAN]

2

[NAMA PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT]

[NILAI ANGGARAN]

3

[NAMA PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT]

[NILAI ANGGARAN]

4

[NAMA PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT]

[NILAI ANGGARAN]

Jumlah

[TOTAL ANGGARAN]

Catatan: Tambahkan atau hapus baris sesuai kebutuhan. Sasaran, indikator, target, dan anggaran harus konsisten dengan dokumen perencanaan dan penganggaran yang berlaku.

[TEMPAT], [BULAN] [TAHUN]

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

[JABATAN ATASAN LANGSUNG]

[JABATAN]

[NAMA LENGKAP]

[NAMA LENGKAP]

NIP. [NIP]

NIP. [NIP]

RENCANA AKSI ATAS PERJANJIAN KINERJA

TAHUN [TAHUN]

[NAMA SATUAN KERJA/UNIT ORGANISASI]

No.

Sasaran Kinerja

Indikator Kinerja

Target Tahunan

Target Bulanan / Rincian Output

Sumber Data

Penanggung Jawab

Keterangan

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

1

[SASARAN]

[INDIKATOR]

[TARGET]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[SUMBER DATA]

[UNIT/PEJABAT]

[KETERANGAN]

2

[SASARAN]

[INDIKATOR]

[TARGET]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[SUMBER DATA]

[UNIT/PEJABAT]

[KETERANGAN]

3

[SASARAN]

[INDIKATOR]

[TARGET]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[SUMBER DATA]

[UNIT/PEJABAT]

[KETERANGAN]

4

[SASARAN]

[INDIKATOR]

[TARGET]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[SUMBER DATA]

[UNIT/PEJABAT]

[KETERANGAN]

Catatan: Target bulanan diisi secara kumulatif atau periodik sesuai karakter indikator. Gunakan tanda "-" apabila tidak terdapat target pada bulan yang bersangkutan. Sumber data dan penanggung jawab harus dapat diverifikasi.

[TEMPAT], [BULAN] [TAHUN]

[JABATAN PENANGGUNG JAWAB]

[NAMA LENGKAP]

NIP. [NIP]