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AREA: LESIONOLOGIA.

TITULO:

“PROPUESTA DE UN MÉTODO DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL INTEGRAL DE SECUELAS TRAUMÁTICAS EN ROSTRO”

AUTORES E INSTITUCION:

Cleyber Navarro Sandoval. Elmo De La Vega Diaz.

Instituto de Medicina Legal del Perú. – División clínico Forense.

DATOS PERSONALES DEL AUTOR PRINCIPAL:

Cleyber Navarro Sandoval.  

ABSTRACT:

Currently there are several ways to evaluate the traumatic aftermath in the face, using qualitative and quantitative techniques, they represent and rating, body function or structure, activity, participation, and health status. The methodology proposed in this paper proposes the adoption of the conceptual framework and terminology presented by the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) The methodology proposed in this paper proposes the adoption of the conceptual framework and terminology presented by the International Classification of Functioning, Disability and Health and the assessment of facial deformity based on objective-based diagnostics and cientific evidence, also aims to be characterized by its simplicity and ease of practical application, as well as to optimize the intra-and inter-rater reliability, thus allowing its application in a standardized manner.

incorporating, the functional classes proposed by the CIF, the criteria for loss of functional capacity and degree of severity proposed by the American Medical Association, and the forensic evaluation criteria used and proposed in the Institute of Forensic Medicine of Peru. So that the findings reflect the seriousness of the injury (of importance in criminal matters) and the degree of disability of the person (of importance in the civil sector).

RESUMEN:

Actualmente existen varias formas de valorar las secuelas traumáticas en rostro, utilizan técnicas cualitativas y cuantitativas, éstos, representan y valoran de manera aislada, la función del cuerpo o estructura, actividad, participación, y el estado de salud. La metodología propuesta en el presente trabajo, propone la adopción del marco conceptual y la terminología presentadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), así como la valoración de la deformidad del rostro basado en diagnósticos objetivos y basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicación práctica, además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitiría su aplicación de manera estandarizada.

Asimismo se propone la integración con enfoque sistémico, de las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de pérdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociación Médica Americana; y los criterios de valoración médico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Perú. De manera tal que las conclusiones reflejen la gravedad de las secuelas (de importancia en el ámbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el ámbito civil).

  1. INTRODUCCION

El Código Penal Peruano, en el artículo 121, considera como una lesión grave, a la desfiguración de manera grave y permanente de una persona.[1] En el código procesal penal en su artículo 243.[2] y en el Nuevo Código procesal Penal en su artículo 199,[3] señalan que: en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro.

Esta evaluación debe realizarse y valorarse de manera objetiva para colaborar con la administración de justicia. Los aspectos de la valoración en el caso de deformación de rostro, se basa en criterios que pueden ser discretos (por ejm: cicatriz queloide hiperpigmentado y sobreelevado.) o continua (por ejm: disminución del 50% de movilidad del párpado superior derecho), La severidad de un deterioro también puede variar de acuerdo si el criterio es discreto o continuo.

Precisión, exactitud, fiabilidad y validez son temas críticos en la definición de deformación permanente de rostro. La precisión se refiere a la unidad más pequeña de cambio que un instrumento de medición puede distinguir. La sensibilidad al cambio es fundamental para la medición de los efectos clínicos de tratamiento, y la sensibilidad de una escala de medición debe ser adecuado al nivel de precisión requerido en un caso determinado. La fiabilidad es la medida en que una medición proporciona información consistente.

Entre los antecedentes, podemos mencionar varias formas de evaluación de la deformidad de rostro, basadas básicamente en la cuantificación del tamaño de la cicatriz, visibilidad y grado de deformidad de las mismas, algunas otras basadas en el cálculo de índices de deformación de rostro, etc. Sin embargo todas abarcan solo un área de la deformidad de rostro, básicamente la parte descriptiva y cualitativa; sin establecer criterios estandarizados, ni validados. Ningún método propuesto hasta ahora, ha establecido claramente cómo realizar la evaluación y valoración integral de los hallazgos estáticos y funcionales, peor aún, ningún método ni técnico correlaciona éstos hallazgos con clases o grados de severidad.

  1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIÓN MEDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Desde el punto de vista anatómico y por ende médico, se habla de “cara”; sin embargo desde el punto de vista estético, médico legal y jurídico, se ha conceptualizado el término “rostro”, como aquella región corporal que comprende desde el inicio de la inserción del cabello (Triquium) o la sutura frontobiparietal (para los calvos), el mentón, la cara anterior de los pabellones auriculares, la cara anterior y lateral del cuello (esternocleidomastoideo - borde del músculo trapecio) hasta el ángulo de Louis.

Esta región, considerada como un todo, o cada uno de sus componentes por separado, tienen múltiples funciones; protegen a las estructuras y/o órganos adyacentes y subyacentes (ojos), sirven de puerta de entrada para la deglución, respiración, y comunicación a través de la expresión de la palabra. Asimismo el rostro juega un rol muy importante en la comunicación; no existe otra región corporal que exprese de manera tan específica la identidad, e incluso el pensamiento y emociones. El rostro juega un rol muy importante y crítico en el constructo y caracterización de la integridad física, psicológica y emocional de la persona.

El método médico legal tiene establecido la forma de evaluación clínica; el mismo que consiste en las siguientes etapas:

  1. Anamnesis: Referida a la recolección de información relacionada al hecho lesivo, es importante consignar los siguientes datos: Fecha de la agresión y relación con el agresor; Breve referencia de los hechos y del agente causal; Tratamiento médico quirúrgico recibido si corresponde; y una breve referencia de los signos y síntomas funcionales y estéticos actuales.
  2. Examen Clínico Forense: Se ha establecido que ésta se realiza en dos momentos, primero una evaluación en reposo y después una evaluación dinámica:
  1. Evaluación en Reposo: la cual se centra en la descripción de la lesión, en los planos frontal y lateral (derecho e izquierdo): Ubicación topográfica y localización en relación a por lo menos dos puntos de referencia; descripción de las características semiológicas de la lesión (Medidas, Morfología,  bordes  y  superficie, Color, Sentido en relación a planos o ejes corporales, etc).
  2. Evaluación Dinámica: la cual se centra en la búsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mímica y/o de la función; que afecten la simetría y armonía del rostro, mediante la realización de gesticulaciones (  Arrugar la frente “fruncir el seño”, Abrir y cerrar los párpados, Reír, sonreír, mostrar los dientes, Gesticulación nasal, Silbar, soplar, succionar, gesticulación labial, Masticar, Lateralización y protrusión del maxilar inferior, etc.).

Adicionalmente pueden solicitarse exámenes auxiliares a fin de confirmar o ampliar los hallazgos clínicos, tales como estudios de imagen (radiografia, ecografía, tomografía, y Resonancia nuclear magnética), electromiografía, electroneurografia, entre otros.

  1. CRITERIOS DE VALORACIÓN DE DEFORMACIÓN DE ROSTRO USADOS ACTUALMENTE:

Actualmente, el propósito de la evaluación médico legal (en reposo y dinámico), tiene como finalidad establecer:

  1. Visibilidad de la cicatriz (señal permanente) o irregularidad anatómica de origen traumático: Ésta debe evidenciarse a la distancia social de 60 cmts.
  2. Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de modificación espontánea alguna.
  3. Alteración de la Simetría: Si ambos lados del rostro son desiguales o asimétricos.
  4. Alteración de la Armonía: La cicatriz o secuela provoca alteración de la conveniente proporción y correspondencia de parte o de toda una región o estructura anatómica del rostro con su similar del lado opuesto provocando afeamiento, fealdad y/o rechazo.
  5. Alteración de la Mímica y/o Función: Si durante la evaluación dinámica se evidencia alteración de la mímica o determinada disfunción.

Asimismo, se ha determinado que en los siguientes casos, por su especial presentación, pueden ser susceptibles de ser considerados como deformación de rostro, antes de los 90 días de producida la lesión:

  1. PROPUESTA DE NUEVOS CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Para evaluar la deformidad del rostro, debemos considerar los cambios en la anatomía, la función y los efectos de éstos cambios en las actividades de la vida diaria.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un modelo integral de la discapacidad, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y la Salud (CIF), cuya finalidad es describir y cuantificar la salud y la discapacidad a nivel individual y poblacional; Reconoce las interacciones complejas y dinámicas de un individuo con una condición de salud dado, con el medio ambiente, y otros factores personales. Asume que las relaciones entre la discapacidad, limitaciones en la actividad, y la participación no son lineales o unidireccionales. Un individuo puede experimentar un perjuicio cuantificable sin limitaciones de las actividades más importantes es decir que no producen restricciones en las principales actividades de la vida como el trabajo o la recreación. Por otro lado, una persona puede experimentar importantes limitaciones de actividad y / o restricciones en la participación social en ausencia de un menoscabo demostrable. El CIF se desarrolló a partir de un proceso de consenso en todo el mundo, que incorpora una variedad de valores y perspectivas culturales. El modelo CIF (a diferencia de su predecesora, la CIDDM) fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2001 y es ahora miembro de la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS. Esta aceptación refleja la cada vez mayor importancia que se le ha reconocido en todo el mundo. De acuerdo con el CIF, son aceptados los siguientes términos y definiciones: Funciones corporales (las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo funciones psicológicas), Estructura corporal (las partes anatómicas del cuerpo tales como los órganos, extremidades, y sus componentes), Actividad (ejecución de una tarea o acción por un individuo), Participación (implica participación en una situación de la vida), Deficiencias (problemas en la función o estructura corporal como desviación o pérdida significativa), Limitaciones de la actividad (dificultades que un individuo puede tener en la ejecución de las actividades).

También existen numerosas guías de determinación del menoscabo o desfiguración corporal, que toman en cuenta los lineamientos del CIF, e incorporan algunos criterios de valoración funcional, tales como la guía koreana de evaluación del menoscabo y desfiguración de la pariencia y la piel[4], o las guías para la evaluación de la discapacidad permanente de la Asociación Médica Americana[5]

Sin embargo sólo representan la asociación entre la función del cuerpo o estructura, actividad, participación, y el estado de salud. En el ámbito médico legal además, en la evaluación de las secuelas por lesiones en el rostro, el médico legista, debe determinar y correlacionar, los hallazgos clínicos con los requerimientos de los códigos procesal penal y del nuevo código procesal penal, a fin de facilitar la tipificación jurídica de la lesión y/o secuela.

  1. PROPUESTA DE UN MÉTODO INTEGRAL DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Se propone un método basado en el enfoque sistémico, con el fin de integrar los hallazgos clínicos (estáticos y funcionales) y los hallazgos laboratoriales, en la valoración de la deformidad de rostro, porcentaje de perdida de la capacidad funcional global, y conclusiones (diagnósticos) que reflejen la gravedad del cuadro descrito.

La visión que se propone enfatiza e incorpora las siguientes prioridades en el método de valoración de la desfiguración de rostro:

  1. Debe adoptarse el marco conceptual y la terminología presentadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
  2. La valoración de la deformidad del rostro, debe estar basadas en diagnósticos objetivos, estos diagnósticos deben estar basados en la evidencia cuando sea posible.
  3. Debe priorizarse la simplicidad y facilidad de aplicación, además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores.
  4. Los porcentajes de calificación  deben derivarse y basarse en los hallazgos clínicos anatómicos y de funcionalidad de manera integrada, para hacerlas lo más práctica posibles.

El interés de desarrollar una guía de valoración de la deformidad de rostro, es la de desarrollar una escala estandarizada de valoración para ser usada con el fin de: Fijar el diagnóstico, y el grado de deformación de rostro en base a porcentajes de deterioro (secuela) físico y funcional en relación a la “recuperación médica máxima”.

El CIF, ha creado una taxonomía basado en la funcionalidad, basado en la clasificación de determinadas condiciones específicas en una escala ordinal de severidad:

0 = sin problemas funcionales.

1 = Problemas funcionales leves.

2 = Problemas funcionales moderados.

3 = Problemas funcionales severos.

4 = compromiso total de la funcionalidad.

Esta escala se ha utilizado de manera paralela en otras áreas de la medicina, tales como  las clases funcionales de la disnea (síntomas con el ejercicio y grado de dependencia funcional).

Teniendo en cuenta además, lo establecido en las Guias de la Asociación Médica Americana, que correlaciona la clase cuatro con una disminución de hasta el 45% de la capacidad de la persona, y que correlaciona además porcentajes de gravedad susceptibles de una valoración flexible.

A todo ello, consideramos que reuniendo la evidencia científica existente, podemos proponer una técnica de valoración de deformidad de rostro estandarizado de uso internacional, y adaptar los resultados a los requerimientos del trabajo médico legal en el Perú.

En el presente trabajo proponemos el uso de una tabla, que toma en cuenta los criterios de funcionalidad (clases) del CIF, y los criterios de las Guias de la Asociación Médica Americana, a las cuales se le han añadido los criterios que se usan en nuestro Pais.

Pasos propuestos para la valoración de la deformidad de rostro:

EJEMPLO:

Diagnóstico Médico: Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica que altera la simetría y armonía de la cara; y que representa una pérdida del 10% de la capacidad funcional global del evaluado.

Diagnóstico Médico Legal: Presenta deformación de rostro leve.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE SECUELAS TRAUMÁTICAS EN ROSTRO

CLASES

CLASE 0

CLASE 1

CLASE 2

CLASE 3

CLASE 4

PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD GLOBAL DE LA PERSONA

0

1% - 5%

6% - 10%

11% - 23%

25% - 45%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

 

1  3  5

6 7 8 9 10

11 14 17 20 23

25 30 35 40 45

HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

Cicatriz cutánea localizada, sin efectos fisiológicos directos

Anormalidad facial   que involucra solo el tegumento cutáneo, con cicatriz visible y/o pigmentación anormal. No se afectan las actividades de la vida diaria (incluyendo respiración, deglución, etc.)

Cicatriz visible que altera la simetria de la cara.       Anormalidad facial sin pérdida de estructuras de soporte.                   Obstrucción leve al pasaje de aire en fosas nasales, pero no afecta la respiración ni interfiere en su interacción social

Anormalidad Facial que involucra ausencia de estructuras anatómicas de la cara, como los ojos, parte la nariz, pabellones auriculares, que producen alteración de la simetría, armonía.           El paciente puede referir que en algunas situaciones, su apariencia ha afectado el normal desarrollo de sus actividades sociales

Distorsión total o masiva de la anatomía facial normal que produce alteración significativa de las actividades e interacciones sociales debido a la poca aceptación social.

EXAMEN FÍSICO

Cicatriz cutánea localizada, no visible a la distancia social; no ocasiona defectos fisiológicos.

Cicatriz visible ó pigmentación anormal que no afecta la simetría ni armonía de la cara.

Cicatriz ubicada en cualquier región del rostro, que es visible a la distancia social. Se incluyen especialmente las cicatrices que afecten nariz, labios (sin producir retracción peribucal) pabellón auricular (trago, antitrago y hélix) o que se encuentre situada transversalmente a surcos o prominencias naturales visibles como el mentón, surco nasogeniano, arcos supraciliares.

Deberá  tenerse  especial  cuidado  en  el  examen  de  cicatrices  típicamente viciosas (queloides, hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas).   

Parálisis Facial leve parcial o total unilateral              

Cicatriz visible a la distancia social, de hasta 1cm. de longitud y/o diámetro, o con pigmentación anormal; que  produce  alteración  de  la  simetría  y  armonía.                       Parálisis Facial moderada parcial o total unilateral               Distorsión (desviación) nasal que afecta la simetría y armonía del rostro.                  Se excluyen  las cicatrices ubicadas en los orificios naturales peri orbitales, nasal y peri bucal, pabellones auriculares y las transversales al arco supraciliar.

Cicatriz visible a la distancia social, que produce alteración de la simetría y armonía, de 1 a 4cm. de longitud y/o diámetro.
Cicatriz de hasta 1cm de longitud que se sitúe transversalmente a los orificios  naturales  peri  orbitales,  nasal  y  peri  bucal,  o  prominencias naturales  visibles  como  mentón,  surco  nasogeniano,  surco  nasolabial, arcos supraciliares.
Cicatrices  típicamente  viciosas,  de  hasta  4cm.  de  longitud  y/o  espesor (queloides, hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas)
Parálisis facial moderada unilateral total o parcial.
pérdida de soporte estructural de parte de la cara con o sin desorden cutáneo (pómulos deprimidos, desviación de huesos nasales, o hueso frontal).

Pérdida y/o fractura a nivel del tercio cervical de dos o más piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetría, armonía y/o función*

Toda cicatriz visible a distancia social, mayor de 4 cm. de longitud y/o espesor, que produce alteración de la simetría, armonía y/o función.
Cicatriz mayor de 1cm de longitud que se sitúe transversalmente a los orificios  naturales  peri orbitales,  nasal  y  peri  bucal,  o  prominencias naturales  visibles  como  mentón,  surco  nasogeniano,  surco  nasolabial, arcos supraciliares.
Fractura de huesos de la cara con hundimiento.
Cicatrices típicamente viciosas, mayor de 4cm. de longitud y/o espesor (queloides, hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas)
Cicatriz de hasta 1cm que produce retracción.
Parálisis facial moderada bilateral (parcial o total).
Parálisis facial severa (unilateral o bilateral, total o parcial)

HALLAZGOS OBJETIVOS EN EXAMENES AUXILIARES

Ninguno

No evidencia de afectación de estructuras óseas o cartilaginosas

Rayos X con cambios que confirman lo referido en la anamnesis y los hallazgos del examen clínico

Exámenes radiológicos que confirman la afectación de estructuras óseas y/o cartilaginosas.   Exámenes de electromiografía y/o electroneurografía consistentes con los hallazgos

Exámenes radiológicos que confirman la afectación de estructuras óseas y/o cartilaginosas.   Exámenes de electromiografia y/o electroneurografia consistentes con los hallazgos

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Presenta cicatriz en rostro no visible a la distancia social

Presenta cicatriz visible a la distancia social

Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica que alteran levemente la simetría y armonía de la cara

Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica / pérdida de estructuras anatómicas que alteran moderadamente la simetría y armonía de la cara

Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica / pérdida de estructuras anatómicas que altera de manera grave la simetría y armonía de la cara

DIAGNÓSTICO MÉDICO LEGAL

No presenta Huella indeleble ni deformación de rostro.

Presenta huella indeleble sin deformación de rostro

Presenta deformación de rostro leve

presenta deformación de rostro moderado

presenta deformación de rostro grave

FIGURA JURÍDICA

NINGUNO (para las secuelas)

SEÑAL PERMANENTE EN EL ROSTRO = DESFIGURACIÓN DE ROSTRO LEVE

DESFIGURACIÓN DE ROSTRO MODERADO

DESFIGURACIÓN DE ROSTRO GRAVE

*Según las Guías para la evaluación de la discapacidad de la región oral y maxilofacial de la Sociedad Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, los dientes ausentes pueden recibir un valor de pérdida de la capacidad funcional global del 5% por cada diente del sistema molar y del 3% del sistema dental de los incisivos.[6]

Porcentajes de pérdida de la capacidad funcional de la parálisis facial:5

  1. CONCLUSIÓN:

La metodología propuesta en el presente trabajo, propone la adopción del marco conceptual y la terminología presentadas por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), así como la valoración de la deformidad del rostro, basado en diagnósticos objetivos, basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicación, además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitiría su aplicación de manera estandarizada.

Asimismo se integra la valoración médico legal, con las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de pérdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociación Médica Americana; y los criterios de valoración médico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Perú. De manera tal que las conclusiones reflejan por un lado la gravedad de las secuelas (de importancia en el ámbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el ámbito civil).

BIBLIOGRAFIA:

www.medicinaforenseperu.org


[1] Código Penal. Decreto Legislativo. Artículo 121.

[2] Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 638. Artículo 243.

[3] Nuevo Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 957. Artículo 199: Examen de lesiones y de agresión sexual.

[4] Development of Korean Academy of Medical Sciences Guideline onthe Skin and Related System: Impairment Evaluation of Disfigurementin Skin and Appearance. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 2): S314-22.

[5] Rondinelli Robert D. Guides to the evaluation of permanent impairment. 6th edition. Chicago: American Medical Association. 2008.

[6] Clinical Practice Guidelines for Oral & Maxillofacial Surgery (AAOMS Parameters of Care, 2008).