1. Подавач: ПІБ, установа, контактна особа, контактний телефон, e-mail)

2. Назва проєктної ідеї

3. Сфера, в якій реалізовується проєктна ідея

• освітні послуги
• медичні послуги
• місцевий економічний розвиток
• соціальні послуги
• адміністративні послуги / цифровізація
• цивільний захист та безпека життєдіяльності
• екологія, управління відходами
• інше

4. Рівень проєктної ідеї

• локальний (на території однієї громади)
• обласний
• міжрегіональний
• міжнародний

5. Партнери:  територіальні громади, неприбуткові організації, бізнес організації, інші (назвіть партнерів)

6. Номер і назва завдання з Стратегії розвитку Вашої області, якому відповідає проєктна ідея

7. Територія, на яку матиме вплив реалізація проекту за поданою проєктною ідеєю

8. Проблема, на вирішення якої спрямована проєктна ідея

9. Мета та завдання проєктної ідеї

10. Основні заходи проєктної ідеї

11. Очікувані кількісні (вимірюванні) результати від реалізації проєктної ідеї

12. Очікувані якісні результати від реалізації проєктної ідеї

13. Орієнтовна кількість осіб, які отримають користь від реалізації проєктної ідеї (з розподілом за статтю, віком, статусом вразливості та іншими аспектами ідентичності)

14. Бюджет проєкту, внески учасників та партнерів (грн.)

15. Термін реалізації проєктної ідеї (місяців)

16. Інша інформація щодо реалізації проєктної ідеї (за потреби)