Додаток 1 до Програми

АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА

учасника

Програми підтримки військовослужбовців-учасників бойових дій та членів сімей загиблих (померлих) Захисників та Захисниць України Львівської міської територіальної громади на оплату послуг фітнес-клубів

на 20__ роки

1.

Повна та скорочена назва фітнес-клубу

2.

ПІБ керівника фітнес-клубу

3.

Контактний телефон керівника фітнес-клубу

4.

Фактична адреса фітнес-клубу, де надаються послуги

5.

Юридична адреса реєстрації фітнес-клубу

6.

ЄДРПОУ фітнес-клубу

7.

Вид діяльності фітнес-клубу

(відповідно до установчих документів)

8.

Організаційно-правова форма фітнес-клубу

9.

Дата первинної реєстрації фітнес-клубу

10.

Посада та ПІБ відповідальної особи від фітнес-клубу

11.

Контактний телефон відповідальної особи від фітнес-клубу

12.

Електронна пошта фітнес-клубу

13.

Наявність доступності, інклюзивності та безбар’єрності

Додаток 2 до Програми

КОШТОРИС ВИТРАТ

(назва фітнес-клубу)

 до Програми підтримки військовослужбовців-учасників бойових дій та членів сімей загиблих (померлих) Захисників та Захисниць України Львівської міської територіальної громади на оплату послуг фітнес-клубів

на 20___ рік

№

з/п

Найменування послуги

Адреса фітнес-клубу, де будуть надаватись послуги

Кількість військово-

службовців, які можуть отримати послугу

Вартість послуги в рік,

грн.

Вартість послуги в місяць,

Грн

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Примітка:

* Керівник фітнес-клубу своїм підписом у цій аплікаційній формі підтверджує, що ознайомлений з вимогами Програми підтримки військовослужбовців-учасників бойових дій та членів сімей загиблих (померлих) Захисників та Захисниць України Львівської міської територіальної громади на оплату послуг фітнес-клубів та дає згоду на обробку, використання, поширення та доступ до персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

** Не заповнення однієї з граф аплікаційної форми є підставою для відмови фітнес клубу в участі у цій Програмі.

____________________                                        ____________________

             (Дата)                         (Підпис, печатка)                 (ПІБ керівника)

Начальник управління

спорту                                                                        Антон НІКУЛІН        

                                                                                


Додаток 3 до Програми

Начальнику управління спорту департаменту розвитку

___________________________

Шановний ________________________!

Повідомляємо Вас, що ______________________________________ утворений

                                                            (назва фітнес клубу)

та зареєстрований відповідно до законодавства України та немає кінцевого бенефіціарного власника, члена або учасника (акціонера), що має частку в статутному капіталі 10 і більше відсотків (далі – активи), який є громадянином Російської Федерації/Республіки Білорусь (крім тих, що проживають на території України на законних підставах), або юридичною особою, утвореною та зареєстрованою відповідно до законодавства Російської Федерації/Республіки Білорусь. А також не порушує дію постанови Кабінету Міністрів України від 12.10.2022 № 1178 "Про затвердження особливостей здійснення публічних закупівель товарів, робіт і послуг для замовників, передбачених Законом України "Про публічні закупівлі", на період дії правового режиму воєнного стану в Україні та протягом 90 днів з дня його припинення або скасування".

 __________________    ____________________    _______________________

    (посада керівника)              (підпис та печатка)                                 (ПІБ)

Начальник управління

спорту                                                                       Антон НІКУЛІН