CONTOH SURATしAMARAN

Kepada Yth,

Bupati Gayo Lues

C.q. Ketua Panitia Seleks=nstansi Pengadaan Caion ASN di

Blangkejeren

Dengan hormat,

SaYa yang bertandatangan di bawah ini

Nama

Tempat/Tgi. Lahir

」enis KeIamin

Pendidikan

Aiamat

Nomor Telp/HP

Blangkeje「en, …‥ Agustus 2024

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengisis kebutuhan Apa「atur Sipil negara di Iingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues T.A 2024 formasi Pegawai Negeri Sipil jabatan…Pada……

Sebagai bahan pertimbang∂n, Saya SamPaikan kelengkapan dokumen sesuai persvaratan administrasi meiuli portai SSCASN-BKN.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, ataS Perhatiaanya diucapkan te「imakasih. Hormat Saya,

二Tondotangon don E-Meter。i二

Namaしengkap

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah in上

Nama

Tempat dan tangga=ahir

Agama

Alamat

Dengan面menYatakan dengan sesungguhnYa, bahwa saYa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunYai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

Pidana penja「a 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pe「nah dibe「hentikan dengan ho「mat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormatsebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasiona=ndonesia, anggota Kepo"sian Nega「a Repub服両donesia′ atau dfoerhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawa=ainnya antara Iain pegawai Badan Usaha M冊 Nega「a dan pegawai Badan Usaha M臨Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebaga亘aton PNS, PNS. praj即it Tentara Nasicma川ndonesia, atau anggota Kepo=sian Negara Repub=k l=donesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai po凪katau te砧bat po凪k praktis; 5. Be「sedia ditempatkan di selu「uh w南yah Negara Kesatu∂n RepubIik lndonesia atau negara lain yang ditentukan ole旧nstansi Pemerintah.

Demikian pemyataan面saya buat dengan sesungguhnya′ dan saya be「sedia dituntut di muka

pengad砧n serta bersedia mene「ima segala tindakan yang diambi! ole旧nstansi Pemerintah′ apab=a di kemudian hari terbukti pemyataan saya面tidak benar.

……‥, … Agustus 2024

Yang membuat pemyataan,

ニTand鋼で伽卵n dqnすMe書eroiニ

Namaしengkap

SURAT PERNYATAAN

Saya vang be「tandatangan di bawah ini :

Nama

NIK

Alamat sesuai KTP

Tempat/Tanggal Lahir

」enis KeIamin

Pendidikan

」abatan yang dilamar

Dengan ini menvatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan mengabdi pada instansi Pemerintah Kabupaten Gayo Lues dan bersedia ditugaskan diseiuruh wilayah Negara Kesatuan RepubIik lndonesia atau Negara iain yang ditentukan oleh Pemerintah;

2. Bahwa saya tidak akan mengajukan pindah dengn alasan pribadi apapun paling singkat lO (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri SipiL;

3. Daiam haI saya dinyatakan luIus′ ditetapkan sebagai CaIon Pegawai Negeri SipiI, Serta diangkat sebagai Pegawai Negeri Sip‖ namun tetap mengajukan pindah, Saya bersedia untuk diberhentikan da「i kedudukan saya sebagai Pegawai Nege「i SipiI dan diberikan sanksi sesuai Peraturan yang be「Iaku.

Demikian su「at pe「nyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui,

O「ang Tua/Suami Nama Lengkap

‥・……‥,... Agustus 2024 Yang membuat pernyataan,

=Tond。fongon don E臆Meteroi= Namaしengkap