Командиру парашютного звена

ОО «ПК «5 ОКЕАН»

Перминову В. Ф.

от ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

СПОРТСМЕНА-ПАРАШЮТИСТА

Прошу принять меня в ОО «ПК «5 ОКЕАН» в качестве спортсмена-парашютиста. Обязуюсь выполнять все требования документов, регламентирующих парашютную деятельность в Украине, указания администрации ОО «ПК «5 ОКЕАН», инструкторов и пилотов, касающиеся поведения на аэродроме, подготовки и выполнения прыжков.

«_____» __________________ 201__г.                                                   Подпись_____________________________

АНКЕТА

СПОРТСМЕНА-ПАРАШЮТИСТА

1. Фамилия__________________________ Имя__________________ Отчество____________________________________  

2. Дата рождения __________________________________________________________________________________________

3. Место работы, должность______________________________________________________________________________

4. Домашний адрес_________________________________________________________________________________________

5. Номера тел.: дом.______________________ раб. _______________________ моб. ________________________________

6. Страховой полис № ________________________ выд. __________________ действ. до ________________________

7. Количество прыжков (всего/за крайние 12 мес.) _________/___________

Основной вид прыжков____________________________

8. Сертификат № ________________,  категория ___________, дата присвоения ____________________

ПАРАШЮТНАЯ СИСТЕМА

Ранец

Основной парашют

Запасной парашют

Прибор

тип

тип

тип

тип

серийный номер

серийный номер

серийный номер

серийный номер

   дата изготовления

   дата изготовления

   дата изготовления

   дата изготовления

кол-во применений

кол-во применений

дата укладки

дата регламента, устан. батареи

Ст. укладчик ______________________________________________________________________(подпись) __________________

Служебные отметки ( заполняется инструктором)

9. Закреплен за инструктором _______________________________ 10. Регистрационный взнос____________________

11. Дата окончания ВЛК ____________________ 12. Дата окончания укладки ПЗ _______________________

13. Допуски (дата, № приказа, подпись инструктора): __________________________________________________________

К парашютным прыжкам на 201__ г. допущен.

Теоритическая подготовка по программе прыжков проведена.

Приказ №___________ от «_______» ____________________201__ г.

Зачет по действиям в особых случаях принят

Допущен к выполнению  прыжков по программе:

  • Акробатика от 2-х человек ____________________________________________________________________________
  • RW _________________________________________________________________________________________________________
  • FF __________________________________________________________________________________________________________
  • WS__________________________________________________________________________________________________________
  • Пилотирование парашюта ____________________________________________________________________________

Документы проверены, занятия проведены

Инструктор _____________________________ (подпись) ________________             «_____» ____________________201__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Я, _______________________________________, паспорт серия _______ № ____________________________

Выдан_____________________________________________________________________________________________________________

прописан _________________________________________________________________________________________________________

Перед совершением парашютных прыжков в ОО «ПК «5 ОКЕАН» предупрежден и понимаю, что парашютная деятельность связана с повышенным риском получения травм, увечий и гибели в результате наступления непредвиденных обстоятельств, независящих от соблюдения летно-техническим, инструкторским, медицинским и административным составом ОО «ПК «5 ОКЕАН» и мной лично всех необходимых мер предосторожности, правил и инструкций по безопасности парашютных прыжков.

В связи с этим я заявляю, что в случае травмы или увечья любой степени тяжести, полученных мною в результате личной неосторожности, небрежности, невнимательности или излишней самодеятельности, а равно и в результате непредвиденной случайности или чрезвычайного стечения обстоятельств, не зависящих от принимаемых ОО «ПК «5 ОКЕАН» мер безопасности

ОБЯЗУЮСЬ:

не предъявлять ОО «ПК «5 ОКЕАН» претензий и не подавать в порядке гражданского судопроизводства исков о возмещении мне вреда и выплате компенсации, связанной с лечением, восстановлением здоровья последующий период, а также пожизненным содержанием в случае утраты трудоспособности.

Настоящее заявление является необходимым условием для моего допуска к выполнению парашютных прыжков и основанием для отказа судом в удовлетворении иска в случае его подачи.

«____» ________________________ 201__ г.                                                                  подпись ___________________________

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________, перед совершением прыжков ОО «ПК «5 ОКЕАН» заявляю следующее: у меня нет физических и психических ограничений, которые являются препятствием для безопасного совершения парашютных прыжков могут повлечь для меня и для зависящих от меня лиц при подготовке или в момент совершения прыжков риск получения травмы, увечья или гибели, то есть я не страдаю:

  • Сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями
  • Повышенным или пониженным артериальным давлением
  • Обмороками, судорогами
  • Повреждениями органов слуха
  • Нервными расстройствами
  • Диабетом
  • Почечными болезнями
  • Психиатрическими заболеваниями
  • Травмами головного мозга и опорно-двигательного аппарата.

Я не употреблял алкоголь или наркотические вещества в течении последних 24-х часов

«____» ________________________ 201__ г.                                                                  подпись ___________________________

Я, ______________________________________________, ознакомлен, что на аэродроме ОО «ПК «5 ОКЕАН»:

  • Арендатор клубной парашютной системы несет полную финансовую ответственность, как за систему в целом, так и за ее комплектующие
  • Правила для полетов WingSuit размещены на сайте www.dz5ok.com.ua

ЗАПРЕЩЕНО:

  • Изменять задание на прыжок без разрешения инструктора
  • Самостоятельно, без разрешения и участия инструктора производить замену любой части от парашютной системы, предназначенной для совершения прыжка (страхующий прибор, основной и запасной парашют, ранец)
  • Выполнять прыжки с выключенным страхующим прибором
  • Выполнять прыжки при отсутствии страхующего прибора в парашютной системе
  • Находится в местах укладки парашютов укладчиками ОО «ПК «5 ОКЕАН»
  • Находится на линии стартового осмотра в момент проведения предстартового осмотра лицам, не запланированным в предстоящий подъем
  • Находится на летном поле во время проведения прыжков и полетов
  • Приближаться (подходить) к самолетам и вертолетам без разрешения руководителя прыжков (полетов)
  • Открывать парашют на высоте ниже 700 метров
  • Производить развороты при построении захода на посадку более чем на 90 градусов на высоте ниже 100 метров
  • Производить приземление на место укладки парашютов на взлетно-посадочную полосу и место посадки в самолет (вертолет), а так же находиться над этими районами на высоте ниже 100 метров
  • Курить в не отведенных для курения местах
  • Распивать спиртные напитки на территории аэродрома

Я готов нести ответственность в случае умышленного и неумышленного нарушения правил пребывания на аэродроме или при выполнении прыжков на аэродроме, даже если мои действия не принесли вреда, в соответствии с установленным порядком

«____» ________________________ 201__ г.                                                                  подпись ___________________________