ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ''КЛИНИКА КОРОЛЬ''
443080, САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г.О. САМАРА, ВН.Р-Н ОКТЯБРЬСКИЙ, Г САМАРА, УЛ ЦЕНТРАЛЬНАЯ, ВЛД. 1, СТР. 2
ИНН 6316286452, ОГРН 1246300001331
Согласие
пациента на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
«__» ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
__________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
в отношении _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
«__» ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
__________________________________________________________________________________________________,
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
- В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе (в интересах представляемого) настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных Пациента) следующему оператору: 443080, САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г.О. САМАРА, ВН.Р-Н ОКТЯБРЬСКИЙ, Г САМАРА, УЛ ЦЕНТРАЛЬНАЯ, ВЛД. 1, СТР. 2 ИНН 6316286452, ОГРН 1246300001331 далее по тексту – Оператор. Я подтверждаю свое согласие с тем, что обработка моих персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований. Я ознакомлен с тем, что обработка моих персональных данных (в том числе в информационных системах Оператора), относящихся к состоянию моего здоровья, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов (жизни, здоровья, жизненно важных интересов пациента), либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц, а также в целях оказания дополнительных медицинских и иных услуг в ООО ''КЛИНИКА КОРОЛЬ''.
- Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год рождения; месяц рождения; дата рождения; место рождения; пол; адрес электронной почты; адрес места жительства; адрес регистрации; номер телефона; ИНН; данные документа, удостоверяющего личность; реквизиты банковской карты; сведения, собираемые посредством метрических программ.
Специальные категории персональных данных -сведения о состоянии здоровья — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, медицинского обследования и лечения, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований. В целях улучшения качества обслуживания, проведения статистических исследований и маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на получение информации об услугах ООО ''КЛИНИКА КОРОЛЬ'' в виде sms-сообщений, сообщений в мессенджерах, по e-mail (электронной почте) и телефону на указанный мною номер телефона и адрес электронной почты.
- Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие Пациента, общее описание используемых Операторами способов обработки:
1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Операторами, а также у третьих лиц;
2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе);
3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных;
4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами;
5) передача персональных данных субъекта (Пациента) в порядке, предусмотренном законодательством РФ, по внутренней сети ООО ''КЛИНИКА КОРОЛЬ'', а также по защищенным каналам связи (на машинных носителях) иным лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Операторов, если обработка будет поручена таким лицам.
6) блокирование;
7) уничтожение. Операторы также вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
- Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора, заключенного с Операторами, а по его истечении – в течение срока, установленного законодательством РФ (срок хранения моих персональных данных, срок действия согласия соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет 25 лет.)
- Я уведомлен о том, что я вправе в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия о получении информации об услугах по e-mail, sms, телефону) путем подачи письменного заявления Операторам, а также получить доступ к своим персональным данным при личном обращении к Операторам на основании письменного запроса.
- Передача моих персональных данных в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения может осуществляться только с моего отдельного письменного согласия.
- Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Клиники по почте заказным письмом с уведомлением
о вручении либо вручен лично под расписку представителю Клиники. Я понимаю, что согласно п.2 ст. 9 ФЗ № 152 «О персональных данных» ООО ''КЛИНИКА КОРОЛЬ'' имеет право продолжить обработку данных о моем здоровье в медико-профилактических целях даже в случае отзыва мною настоящего согласия. - Я даю свое согласие, на информирование клиникой о дате и времени приемов, новостях и предложениях, с помощью телефонных звонков, смс сообщений и электронной почты сотрудниками клиники, в том числе с помощью автоматизированных средств оповещения, на передачу копий медицинской документации по следующим каналам связи:
- Мобильный телефон и мессенджер: _____________________________________________________________
- Электронная почта: __________________________________________________________________________
- Осознаю, что указанные каналы связи являются открытыми (незащищёнными) и ООО ''КЛИНИКА КОРОЛЬ'' не несёт ответственность за сохранность персональных данных и врачебной тайны.
- Подпись субъекта персональных данных
______________________ / _______________________________________
Дата «_____» __________________20__ г.
14.04.2025 / Руденко / Форматирование