Formato-F2 NO UPCH v5.doc

	Página de
Título Completo del Proyecto:
Nombre del Investigador Principal:

PROYECTOS DE INVESTIGACION

RELACIONADOS CON ANIMALES

UPCH

Este listado se incluye con la finalidad de que el Investigador verifique que todos los documentos se encuentran en el Expediente. De esta manera evitará el retraso en la revisión de su proyecto. Por favor, verifique cada uno de los siguientes puntos antes de enviar su aplicación.

Adjuntar la documentación según el siguiente orden (marcar con una x):

1	Carta dirigida al Director Universitario Asuntos Regulatorios en Investigación
2	Declaración del Investigador Principal
3	Declaración del Jefe del Área Operativa
4	Declaraciones: Financiera y de Conflictos de Interés UPCH
5	Curriculum vitae de todos los investigadores
6	Protocolo de Investigación Completo (versión electrónica) incluyendo la definición adecuada de las abreviaturas y/o palabras técnicas

En caso usted considere que exista conflicto de interés con algún investigador, por favor proceda a llenar el recuadro a continuación, de lo contrario puede dejarlo en blanco.

Investigadores que NO podrían ser revisores del proyecto	Declaración de conflicto de interés

Lima, ____ de _____________ del 201__

Dra.

Cinthia Hurtado Esquén

Directora

Dirección Universitaria de Asuntos Regulatorios en Investigación

UPCH

Estimada Dra. Hurtado:

La presente tiene por objeto hacerle llegar el proyecto completo titulado:

Ingresar el título completo del estudio

El que se desarrollará en forma conjunta con^[1]:

Eliminar en caso sea necesario

Adjunto a esta versión del proyecto, los CVs de los Investigadores que participarán en el mismo, así como los documentos requeridos por la Dirección bajo su responsabilidad.

Agradeciendo la atención que le brinde a la presente, me despido.

Cordialmente,

______________________________________

Firma del Investigador Principal

DNI:

Declaración del Investigador Principal

Yo, como investigador principal, acepto la responsabilidad de conducir este estudio de
acuerdo a los principios establecidos en los estatutos y en las normas vigentes de la universidad, en las leyes, regulaciones, y códigos nacionales e internacionales aplicables.

Certifico que todos los investigadores y el personal involucrado en este estudio, se encuentran calificados y poseen la experiencia suficiente para desempeñar adecuadamente su labor en el proyecto.

DECLARACIÓN DE LOS INVESTIGADORES PARA ESTUDIOS

RELACIONADOS CON ANIMALES

Como investigador (es) a cargo de este estudio, me/nos comprometo(emos) a:

Iniciar este estudio únicamente luego de haber obtenido la aprobación del Comité Institucional de Ética para el Uso de Animales (CIEA).
Conducir la investigación de acuerdo a lo estipulado en el protocolo aceptado por el CIEA y al consentimiento informado (en los casos que lo tenga), así como a lo acordado con el patrocinador del estudio y a cualquier otra regulación aplicable o condiciones impuestas por el CIEA o alguna otra entidad pertinente.
Iniciar este estudio únicamente luego de haber conseguido los fondos necesarios para llevarlo a cabo de acuerdo a una buena práctica de investigación.
Proveer al CIEA de la información adicional que éste solicite durante el proceso de aprobación y/o monitoreo del estudio.
Proveer al CIEA de informes semestrales sobre el progreso del estudio.
Proveer al CIEA de un informe final y de una copia de cualquier material publicado al final del estudio.
Almacenar adecuadamente la información recolectada y mantener una total confidencialidad respecto a la información de los participantes.
Notificar inmediatamente al CIEA de cualquier cambio en el protocolo (enmienda), y en el Consentimiento Informado (en los casos que tenga) o efectos adversos serios; y
Aceptar cualquier supervisión requerida por el CIEA.

NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES	DNI	E-MAIL	FIRMA
1
2
3

Escriba el nombre de todos los investigadores que participarán en el proyecto de investigación y complete la firma, en caso tenga firma electrónica, puede hacer uso de ella.

Puede agregar más filas en caso sea necesario.

Declaración del Jefe del Unidad Operativa^[2]
en la que se llevará a cabo el estudio

Certifico que mi área operativa ha tomado conocimiento de este proyecto según nuestros procedimientos internos, y nos comprometemos a canalizarlo y apoyar las gestiones que fueran necesarias dentro de las normas vigentes, dentro de la ley y de las normas nacionales e internacionales para la realización de proyectos de investigación.

Certifico además, que el investigador principal y sus colaboradores tienen la competencia necesaria para su realización

(Podrá incluirse tantas áreas operativas como fuera necesario, un formulario por cada una)

Nombre del Jefe del Área Operativa:

Área Operativa:

Firma y sello:

Fecha:

Declaración financiera y de conflictos de intereses

Potenciales Conflictos de Interés:

Para cada uno de los investigadores del estudio, indique si existe algún interés económico o financiero en el estudio o en sus resultados

NOMBRE DEL INVESTIGADOR

CONFLICTO DE INTERÉS

Si la respuesta fue afirmativa, por favor indique el número correspondiente al investigador y describa los detalles al respecto.

Cobertura de los Fondos: Tipo de cobertura: Financiado por alguna institución ☐ Autofinanciado ☐ Fuente de Financiamiento: Detalle la forma en la que su estudio será financiado
Fuente	Monto S/.	Monto $	Estado del Financiamiento
			Disponible		En Proceso de Aplicación
			SI	NO	SI	NO

¿Los fondos disponibles actualmente, cubren la totalidad de los costos presupuestados?

Si ☐ No ☐

Si su respuesta fue negativa usted NO podrá ejecutar el proyecto hasta asegurar la cobertura total del presupuesto del proyecto de investigación.

En caso fuera necesario, explique cómo conseguirá los fondos para cubrir la diferencia o indique el nombre de las instituciones financieras a las que aplicará.

Fuente	Cantidad en soles o dólares	FECHA DE PRESENTACIÓN

Su proyecto de investigación es parte o es extensión de uno Global

SI ☐ NO ☐

Presupuesto del Estudio: Adjunte a esta aplicación un presupuesto detallado del estudio.

APLICACIÓN BÁSICA

PROYECTOS RELACIONADOS CON ANIMALES

Antes de responder las preguntas de esta aplicación, le agradeceríamos se sirva leer la Guía para la Presentación de Proyectos de Investigación.

1. Categoría de Revisión:

Revisión Parcial ☐ Revisión Completa ☐ Exonerado ☐

2. Persona a la cual se deberá enviar la correspondencia

Persona a Contactar:
Nombre y Título/Grado:
Institución:
Unidad Operativa o Unidad de contacto:
Dirección
Teléfono:
e-mail:

3. Animales a utilizar:

Si no existen modelos alternativos, justifique el uso de animales en su estudio

Complete la información acerca de los animales a utilizar:
Especie:	Nombre científico		Nombre común:

Género:	Hembra ☐	Macho ☐		Edad:
Número a utilizar:
Justifique el número de animales a utilizar:
¿Utilizará alguna especie animal protegida o en vías de extinción?					Sí ☐ No ☐
Si utilizará animales protegidos debe adjuntar una copia de la autorización del SERNANP/SERFOR para obtener la aprobación del CIEA; Indique si tiene autorización del SERNANP/SERFOR					Sí ☐ No ☐

4. Procedimientos:

Describa brevemente los procedimientos a los que serán expuestos los animales durante su estudio.

Si algún procedimiento implica generar dolor, estrés o lesiones en los animales, explique las medidas que se emplearán para aliviarlos.

Captura de animales (frecuencia de monitoreo y tipo de trampas, manejo de animales capturados.)

Sedación de animales (medicamentos y dosis a usar, cuidados y procedimientos del animal durante la sedación, personal especializado para el manejo del animal.)

Obtención de material biológico (método a utilizar, muestra a tomar, manejo de la muestra.)

Seguridad (Indique procedimientos de seguridad para los animales y personal de investigación en caso de enfermedad.) - Bioseguridad (procedimientos para evitar impactos negativos en el ambiente, en casos de trabajos de campo)

Manejo de desechos (indicar si las muestras están contaminadas con tóxicos o microorganismos, o no.)

¿Los animales usados en su estudio serán sometidos a EUTANASIA? Sí ☐ No ☐

Si su respuesta es afirmativa, indique el número de animales, explique y justifique el método a utilizar.

5. Alojamiento de los Animales:

Describa el lugar donde se alojarán los animales, indicando el control de variables ambientales tales como luz, temperatura, humedad, etc.

Lugar de adquisición de animales. Bioterio a utilizar

Lugar de alojamiento. Indicar condiciones ambientales (luz, temperatura, humedad)

Alimentación

6. Informe al Público

¿Será la información de este estudio, accesible públicamente al final del mismo?

Sí ☐ No ☐

Si su respuesta es afirmativa, por favor detalle la forma cómo será publicada. Si su respuesta es negativa, explique los motivos. Señale si existe alguna restricción.

7. Otros Puntos de Relevancia Ética:

Detalle cualquier punto de relevancia ética que no haya sido discutido previamente.

8. Confidencialidad de la Información Obtenida:

Describa las medidas que serán tomadas para proteger la confidencialidad de la información.

9. Relevancia de los resultados obtenidos:

Firma del Investigador Principal

Fecha

F-2 NO UPCH

Versión 5.0 de fecha setiembre del 2022

[1] Indicar las Instituciones o Laboratorios que participan en el proyecto

[2] Jefe del Departamento Académico o Jefe del Laboratorio(s) o Jefe de Unidad