SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERIODE 2023-2027

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a        :        ........................................................................................

Jenis Kelamin        :        ........................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia           :          ........................................................................................  

Pekerjaan/Jabatan        :        ........................................................................................

Alamat        :        ........................................................................................

                ........................................................................................

                ........................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Selatan Periode 2023-2027 berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Selatan Periode 2023-2027 Nomor …… Tanggal ……..

bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 30 ayat (1) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, berupa:

1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Pas Foto berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Surat Keterangan kepolisian tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana 5 (lima) tahun atau lebih
5. Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari keanggotaan dan jabatan di Badan Publik apabila diangkat menjadi Anggota Komisi Informasi yang ditandangani di atas materai;
6. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandangani di atas materai; dan
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan tim pemeriksa kesehatan dari rumah sakit pemerintah.

………………………..…,         -       - 2023.

PENDAFTAR

Materai 10000

(………………………………………………)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a        :        .............................................................................................
2. Jenis Kelamin        :        ..............................................................................................
3. Tempat Tgl. Lahir / Usia           : ..............................................................................................   
4. Pekerjaan/Jabatan        :        ..............................................................................................
5. Alamat        :        ..............................................................................................

                ......................................................................................

        ......................................................................................

6. Status Perkawinan:

1. Belum / sudah / pernah kawin *)
2. Nama istri/suami *)        :   ………………………….
3. Jumlah anak                :   …………… orang

7. Riwayat Pendidikan :

a. …………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………….

d. …………………………………………………………………………………………….

e. …………………………………………………………………………………………….

f.  …………………………………………………………………………………………….

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. …………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………….

d. …………………………………………………………………………………………….

e. …………………………………………………………………………………………….

f.  …………………………………………………………………………………………….

9. Pengalaman Organisasi :

a. …………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………….

d. …………………………………………………………………………………………….

e. …………………………………………………………………………………………….

f.  …………………………………………………………………………………………….

10. Penghargaan yang pernah diperoleh :

a. …………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………….

d. …………………………………………………………………………………………….

e. …………………………………………………………………………………………….

f.  …………………………………………………………………………………………….

11. Lain-lain :

a. …………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………….

c. …………………………………………………………………………………………….

daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Selatan Periode 2023-2027 sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

………………………..…,         -       - 2023.

PENDAFTAR

Materai 10000

(………………………………………………)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PENGUNDURAN DIRI          

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a        :        ........................................................................................

Jenis Kelamin        :        ........................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia           :          ........................................................................................  

Pekerjaan/Jabatan        :        ........................................................................................

Alamat        :        ........................................................................................

                ........................................................................................

                ........................................................................................

Menyatakan bersedia mengundurkan diri dari keanggotaan dan jabatan pada Badan Publik tempat saya bekerja apabila diangkat menjadi Anggota Komisi Informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Selatan Periode 2023-2027.

………………………..…,         -       - 2023.

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(………………………………………………)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN BEKERJA PENUH WAKTU                  

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a        :        ........................................................................................

Jenis Kelamin        :        ........................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia           :          ........................................................................................  

Pekerjaan/Jabatan        :        ........................................................................................

Alamat        :        ........................................................................................

                ........................................................................................

                ........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Selatan Periode 2023-2027.

………………………..…,         -       - 2023.

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(………………………………………………)

SURAT KETERANGAN PERWAKILAN UNSUR PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini                :

1. Nama                                        :
2. Tempat & tanggal lahir                :
3. Jenis Kelamin                        :
4. Agama                                :
5. Nomor KTP                                :
6. Pendidikan Terakhir                        :                                                                    
7. Alamat                                :                                                                                    
8. Pekerjaan sekarang                        :

Adalah perwakilan unsur pemerintah dari Instansi…………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Komisi Informasi

                                                                      Banjarbaru,                  2023

                                                           Yang membuat pernyataan ,

                                                                 Materai 10000