A Remplir & envoyez à : gardanimo29140@hotmail.fr    OU    PAR  FAX  :  09.57.08.79.63

Nous vous demandons de nous envoyer OBLIGATOIREMENT les Documents Suivants:

1. Copie de votre Carte d'identité, ainsi que des personnes susceptible de venir prendre votre animal
2. Copie des Vaccins, à Jour ( avec Toux de Chenil)
3. Copie de votre assurance, indiquant que votre animal est bien assuré

✶  Type d'animal                                Chien         chat            Autre : _____________________________

✶  Nom de l'animal : ____________________                                          ✶  Sa race : ______________________

✶  Sexe :      Mâle             Femelle

                  . Castré           Stérilisé               Aucun

✶  Identifié par :      Tatouage          Transpondeur       Non Identifié

 N° d'identification : _________________________________

✶  Sa Date de naissance : ____/_____/_______                                                       ✶  Son Poid :  _____________

✶  Sociable avec les autres animaux ?      OUI        NON        ✶  Entente avec les enfants ?      OUI         NON

✶  Est-il bruyant ?      OUI        NON

✶  Vaccins a Jour ?                     OUI       NON  (MERCI de fournir la copie des Vaccins)

✶ Anti-puce Fait Régulièrement ?                  OUI        NON           ✶ Vermifuge Fait Régulièrement ?         OUI           NON

✶ Tire t-il en laisse?      OUI         NON                              ✶ Suit-il un traitement ?                      OUI        NON

✶ Soins Particuliers (brossage, blessure, médicaments…)

 Merci de Bien préciser, & au besoin fournir une copie de l’Ordonnance:   ______________________________________________________________________________________________

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✶ Dates de la garde ?   1er jour :  ____/____/_______          DERNIER Jour de garde : ____/____/_______

✶ Quel jour souhaiteriez-vous visiter ?      ____/____/_______          Heure: _______

✶ VOTRE NOM & Prénom :     _______________________________________________

Votre Adresse*(  rue,code postal & ville)   ______________________________________________________

  N° de Téléphone :   ________________________  N°  de  Portable  :   _________________________

Adresse  E-MAIL  :   ________________________@____________________________

DATE DE LA DEMANDE : _________________________