KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
I. Informacje organizatora wypoczynku
1. Forma wypoczynku: obóz sportowo-rekreacyjny
2. Adres placówki: Centrum Turystyczno - Sportowe Spółka z o.o.
ul. Kłodzka 16 57-402 Nowa Ruda
tel./fax (074) 872 6010, 872 6212
e-mail: biuro_marketing@centrum.ng.pl, www.centrum.ng.pl
3. Czas trwania: od 16.08.2015 do 26.08.2015
4. Organizator wypoczynku: Uczniowski Klub Sportowy KADET w Oświęcimiu
5. Adres: ul. Królowej Jadwigi 12, 32-600 Oświęcim
II. Dane rodziców /opiekunów/ i uczestnika obozu
1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………….
2. Data urodzenia …………………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………..………
4. Telefon…………………………………………………………………………………………..
5. Adres rodziców /opiekunów/ dziecka przebywającego na obozie……………………………………………………………………………………………
6. Telefony rodziców / opiekunów…………………………………………………………………
III. Informacja rodziców /opiekunów/ o stanie zdrowia dziecka
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, że podałam /em/ wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na półkolonii.
……………………… …………………………………………..
Miejscowość, data podpis rodziców /opiekunów/
IV. Informacja o szczepieniach lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień:
Szczepienia ochronne /podać rok/: tężec………………………, błonnica …………………..
Dur ………………………………, inne …………………………………………………….
…………………………… ………………………………………….
Miejscowość, data podpis lekarza lub pielęgniarki
OŚWIADCZENIE
1. Syn będzie przestrzegał Regulaminu Uczestnika.
2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody wyrządzone przez moje dziecko.
3. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/nie zgadzam* się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
4. Wszystkie leki zaordynowane mojemu dziecku na okres trwania obozu oraz na stałe przekażę /osobiście lub przez dziecko/ opiekunowi wraz ze szczegółowym opisem ich zażywania.
5. Zobowiązuję się do zapłacenia kosztów pobytu dziecka na obozie w wysokości 1 100,00zł.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Uczniowskiego Klubu Sportowego KADET w Oświęcimiu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
7. Czy za pobyt na obozie sportowym mojego dziecka potrzebuję otrzymać rachunek
TAK/NIE* Jeśli tak proszę o podanie danych potrzebnych do wystawienia rachunku:
Nabywca: …………………………………………………………………………………..
Tytułem: ……………………………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………………..
Miejscowość, data podpis rodziców /opiekunów/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA OBOZU
Zobowiązuję się być zdyscyplinowanym, przestrzegać regulaminów obowiązujących na obozie oraz podporządkować się poleceniom instruktorów prowadzących zajęcia.
……………………………………… …………………………………………..
Miejscowość, data podpis uczestnika
V. Decyzja o kwalifikacji uczestnika
Postanawia się:
1. Zakwalifikować dziecko na obóz sportowy*
2. Odmówić skierowania dziecka na półkolonię ze względu na: …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… *
……………………………………………………………..
data i podpis
· Niepotrzebne skreślić