XUNTA DE GALICIA ANEXO III-1

CONSELLERÍA DE CULTURA, EDUCACIÓN E ORDENACIONUNIVERSITARIA

DOCUMENTO DE FORMALIZACIÓN DE MATRÍCULA EDUCACIÓN INFANTIL E PRIMARIA

DATOS DO CENTRO

NOME LOCALIDADE

| CEIP. CONDESA DE FENOSA | || O BARCO DATOS DA/O ALUMNA/O SOLICTANTE

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO - NIF

DATOS DO PAI SS

| NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

DATOS DA NAI NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

DATOS DO REPRESENTANTE LEGAL NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

ENDEREZO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

ENDEREZO LOCALIDADE CÓDIGO POSTAL PROVINCIA CONCELLO || - TELÉFONO FAX MÓBIL ENDEREZO ELECTRÓNICO De conformidade co establecido no capítulo V da Orde da Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria do - i de de

pola que se regula o procedemento da admisión de alumnado en educación infantil, primaria e secundaria obrigatoria e bacharelato en centros sostidos con fondos públicos.

SOLICITO:

A matrícula no centro para o curso escolar - no nivel ecurso que a continuación se detallan: (O) EDUCACIÓN INFANTIL (2° ciclo)

Curso: x4° 5' 6

OEDUCACIÓN PRIMARIA

Curso: D1 29 D3 D4, D5, D6°

Indicar a opción elixida:

* Relixión (Católica, evanxélica, islámica, xudía, ...) || DAtención educativa Solicita servizo de comedor Solicita servizo de transporte

Autorizo á Consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, de conformidade co artigo 2 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro, e coa Orde da Consellería de Presidencia, Administraçións Públicas e Xustiza do 7 de xullo de 2009 que o desenvolve, para a consulta dos datos de identidadę do solicitante no sistema de verificación de datos de identidade do Ministerio de Facenda e Administracións Públicas, só aos únicos efectos de optar aos servizos complementarios de comedor e/ou transporte escolar.

3) SI O NON (Neste caso achegarase a documentación correspondente)

Autorizo á Çọnsellería de Cultura, Educación, e ordenación Universitaria, de conformidadę co artigo 3 do Decreto 255/2008, do 23 de outubro, e coạ Orde da Consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustizado 7 dę xullo de 2009 que o desenvolve, para a consulta dos datos de residencia do solicitante no sistema de verificación de datos de residencia do Ministerio de Facenda e Administracións Públicas, só aos únicos efectos de optar aos servizos complementarios de comedor e/ou transporte escolar.

G) SI O NON (Neste caso achegarase a documentación correspondente)

Autorizo á consellería de Cultura, Educación e Ordenación Universitaria, de conformidade co antigo 6 da Lei 11/2007, do 22 de xuño, a Lle solicitar á Axencia Estatat de Administración Tributaria información de natureza tributania, só aos únicos efectos de optar aos servizos complementarios de comedor e/ou transporte escolar.

(3) SI O NON (Neste caso achegarase a documentación correspondente)

SINATURA DO PAI, NAI OU REPRESENTANTE LEGAL

Lugar e data

O BARCO DE VALDEORRAS de XUÑO de

Sr. /Sra. Directora/Titular do || CEIP. CONDESA DE FENOSA