................................................                                                 ......................, dn. ......................

................................................

................................................

imię, nazwisko i adres konsumenta

 

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

nazwa i adres przedsiębiorstwa

 

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

 

Oświadczam, iż zgodnie z obowiązującym prawem odstępuję od umowy zawartej dnia .................... dotyczącej zakupu towaru/usługi ……………………………………………

 

..............................

   podpis konsumenta