ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ''КЛИНИКА КОРОЛЬ'' 

443080, САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г.О. САМАРА, ВН.Р-Н ОКТЯБРЬСКИЙ, Г САМАРА, УЛ ЦЕНТРАЛЬНАЯ, ВЛД. 1, СТР. 2  

 ИНН 6316286452, ОГРН 1246300001331 

Форма 120101

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на медицинское вмешательство

    Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ______________________ _______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

 (дата рождения гражданина либо законного представителя)

_________________________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: _____________________________________________________________

                          (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

_________________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н  (далее – виды медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной  помощи/получения  первичной   медико-санитарной   помощи лицом,  законным  представителем  которого  я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Медицинским работником ___________________________________________________________

                                                   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

    Сведения  о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в  соответствии  с  пунктом  5  части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: