CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Kính gửi: Sở Y Tế TP.HCM

ĐƠN XIN DỪNG HOẠT ĐỘNG PHÒNG KHÁM

Họ tên:        Năm sinh:        

Số CMND:        Ngày cấp        Nơi cấp:………………………

Nơi thường trú:        

Số điện thoại liên hệ:        

Hiện phụ trách cơ sở:        

Địa điểm hành nghề:        

CCHN số:         của Sở Y tế cấp ngày:        

Số GPHĐ:        của Sở Y tế ngày cấp:        

Nay xin ngừng hoạt động tại địa điểm:        

Kể từ ngày:        

Lý do: