miasto, dnia

Imię, nazwisko, adres      

Do: pielęgniarki/higienistki oraz dyrektora szkoły

Sprzeciw wobec objęcia ucznia profilaktyczna opieka zdrowotną

Ja, niżej podpisana/ny …………………………, na podstawie art. 7 ust. 2 i art. 9 ust. 1 ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami wyrażam sprzeciw wobec objęcia mojego dziecka………………………, ucznia klasy ….. Szkoły Podstawowej nr …. w ……………:
profilaktyczną opieką zdrowotną sprawowaną przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną;
świadczeniami ogólnostomatologicznymi dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia;
profilaktycznymi świadczeniami stomatologicznymi dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia.

Nie wyrażam zgody na żadne zabiegi medyczne (z wyjątkiem sytuacji zagrożenia zdrowia i życia oraz wymagających opatrzenia drobnych urazów) bez mojej wiedzy oraz na przetwarzanie danych medycznych mojego dziecka.

Ponadto nie wyrażam zgody na podanie mojemu dziecku szczepionki na HPV oraz przekazywanie mu jakichkolwiek informacji na ten temat.

Z poważaniem,

……………………….

podpisy rodziców