UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS

Programa de Pós-Graduação em Matemática – PPGM

Via Washington Luís, Km 235 – C.P. 676 – CEP: 13.565-905

São Carlos – SP – Brasil       Tel./Fax (16) 3351-8218

ppgm@ufscar.br

RETIRADA DE DIPLOMA

(MESTRADO E DOUTORADO)

São Carlos, ______ de __________ de 20______.

Eu, ___________________________, de acordo com a procuração anexa a este documento, retirei no dia ______/______/________, o diploma do(a) aluno(a) _________________________ do curso de ____________________ do Programa de Pós-Graduação em Matemática da UFSCar.

Nome do(a) Procurador(a)

assinatura