ЛПУ:

 ФИО, возраст:

 Адрес:

 Беременность по счету:                

Предстоящие роды:

 Исход предыдущих родов:

 Состояние на момент перевода:

 Результаты основных клинико-биохим. анализов, КТГ плода, УЗИ с допплерометрий МППК, Амниотест (по показаниям):

 Состояние родовых путей:

 Клинический диагноз:

 Проведено лечение (в т. ч. профилактика РДС плода, токолиз, др.)

 Цель перевода:

 Контактный телефон: