ANKIETA DOTYCZĄCA RODOWODU

Szanowni Państwo,

 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego rozpoczęło projekt badawczy mający na celu określenie częstości występowania monilethrix wśród członków rodzin z populacji kaszubskiej i Pomorza.

Udzialenie przez Panią/Pana informacji na zadane w ankiecie pytania pomoże określić częstość występowania monilethrix w państwa rodzinie oraz określić sposób dziedziczenia choroby. Założeniem badania jest dotarcie do jak największej liczby krewnych osoby, która leczyła się w Klinice Dermatologii z powodu monilethrix. Wypełnienie ankiety stanowi uzupełnienie do pierwszego etapu diagnostyki monilethrix którym jest ocena włosów pod mikroskopem.

Wypełnienie ankiety jest dobrowolne. Badanie jest poufne, co oznacza, że zachowamy pełną poufność dotyczącą osobiście Pani/Pana oraz treści wypełnionej przez Panią/Pana ankiety. Tajemnicę lekarską zachowamy także w publikacjach, dotyczących przeprowadzanego badania. W przypadku ewentualnej publikacji dane zostaną utajnione i będą prezentowane anonimowo.

- Prosimy o czytelne wypełnienie ankiety.

- Gdy nie znają Państwo odpowiedzi na któreś z zadanych pytań prosimy o wpisanie w rubrykę odpowiedzi „NIE WIEM”

- Gdy osoba o którą występuje pytanie w ankiecie zmarła prosimy o wpisanie w rubrykę odpowiedzi „ZM”

- W razie jakichkolwiek pytań prosimy kontaktować się osobami prowadzącymi projekt badawczy:

 (zuzanna.lewicka@gumed.edu.pl, JuliaSwiatecka@o2.pl)

      1. Imię i Nazwisko ………………………………………

      2. Data urodzenia ……………………………………….

      3.Miejsce urodzenia ……………………………………

      4.Nazwisko panieńskie (pytanie dotyczy zamężnych kobiet) ………………………………………

      5.Płeć ……………………………………… (kobieta/mężczyzna)

      6.Wiek ………………………………………

      7. Czy posiada Pani/Pan dzieci?.................... (TAK/NIE) (w przypadku TAK prosimy o wypełnienie tabelki poniżej (Tabelka.1.) :

Tabelka.1.

8. Czy posiada Pani/Pan rodzeństwo biologiczne ? Jeżeli TAK prosimy o uzupełnienie tabelki poniżej (Tabelka.2.):

Tabelka.2.

9.  TABELKA DOTYCZĄCA POTOMSTWA Państwa SIOSTRY/BRATA ……………………………………….. (wpisać imię i nazwisko SIOSTRY/BRATA

Tabelka.3. (Prosimy o uzupełnienie tabelki tylko w przypadku gdy Pana/Pani rodzeństwo biologiczne posiada dzieci)

TABELKA DOTYCZĄCA POTOMSTWA Państwa  KOLEJNEJ SIOSTRY/BRATA ……………………………………….. (wpisać imię i nazwisko SIOSTRY/BRATA)

TABELKA DOTYCZĄCA POTOMSTWA Państwa  KOLEJNEJ SIOSTRY/BRATA ……………………………………….. (wpisać imię i nazwisko SIOSTRY/BRATA)

TABELKA DOTYCZĄCA POTOMSTWA Państwa  KOLEJNEJ SIOSTRY/BRATA ……………………………………….. (wpisać imię i nazwisko SIOSTRY/BRATA)

10. Prosimy uzupełnić tabelkę:

Tabelka.4.

9.Czy wcześniejsze pokolenia także zamieszkiwały ten region? …………………………………………

10. Informacje dotyczące Pani/Pana Rodziców:

      Tabelka.5.

Tabelka.6.(Prosimy uzupełnić tylko w przypadku gdy MATKA/OJCIEC posiadają/posiadali Rodzeństwo)

     RODZEŃSTWO MATKI

     RODZEŃSTWO OJCA

Tabelka.7.1.  

 KUZYNI od strony MATKI ( Dzieci BRATA/SIOSTRY Matki)

Tabelka.7.2

KUZYNI od strony OJCA (Dzieci BRATA/SIOSTRY Ojca)