Blangpidie,

2024

Kepada Yang Terhormat :

Bapak Bupati Aceh Barat Daya di -

Blangpidie

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan/Jurusan

Agama

: (sesuai dengan ijazah)..........

: (sesuai dengan ijazah).

: (sesuai dengan ijazah).

:

Alamat

No. Hp

di

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi CPNS dalam Jabatan

pada Unit Kerja Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun 2024.

....

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Surat lamaran yang telah ditanda tangani diatas kertas e-Materai Rp. 10.000,-

yang dialamatkan kepada Bupati Aceh Barat Daya;

2. Asli Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) / Surat keterangan telah melakukan

perekaman e-KTP;

3. Asli Ijazah;

4. Asli Transkrip Nilai;

5. Asli Surat Pernyataan 5 poin (lampiran IV) sesuai Peraturan Kepala BKN Nomor

14 Tahun 2018;

6. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang bagi Tenaga Kesehatan untuk jabatan yang disyaratkan STR *);

7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang

menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya **};

8. Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam

menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar ***);

9. Surat Persetujuan Izin dari PPK untuk pelamar dari PPPK (Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja) yang sudah memiliki masa kerja setahun ****); 10. Pasphoto terbaru pakaian formal.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

e-Materai

Ket:

*) Untuk Tenaga Kesehatan

**) Untuk Pelamar Penyandang Disabilitas

***) Untuk Pelamar Penyandang Disabilitas

****) Untuk PPPK (Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja) yang memiliki masa

kerja setahun

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal lahir

:

:

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

e-Materai

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Alamat

Pendidikan Terakhir

Jabatan yang dilamar :

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya, maka saya bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan tidak mengajukan permohonan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten.

Diketahui Orang Tua/Suami/Istri

Blangpidie, ......

.... 2024

Yang membuat pernyataan

e-Materai