ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

Ο/Η Υπογράφων/ούσα _________________________________________________ δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω στον/ην γιό/κόρη μου _________________________________________________ να συμμετάσχει στην εκδρομή του Κλάδου Προσκόπων της Περιφέρειας Προσκόπων Θεσσαλονίκης στις 08-09  Απριλίου 2023, που θα πραγματοποιηθεί στο χώρο του Χορτιάτη με Αρχηγό τον Αναστάσιο Λυρίτση, Έφορο του Κλάδου Προσκόπων Θεσσαλονίκης.

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Αν υπάρχει φάρμακο που χορηγείται αυτή την περίοδο, παρακαλώ να υπάρχει η συνταγή του γιατρού, η ονομασία του φαρμάκου και ο λόγος χορήγησης του.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Έχει ανάγκη ιδιαίτερης μεταχείρισης, δίαιτα ή άλλη προσοχή; (Αλλεργία σε φαγητά κλπ);
(Αν Ναι, Ποια;)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Υπάρχει κάτι το οποίο θεωρείται άξιο προσοχής για την υγεία του/της ή τη συμπεριφορά του/της και δεν αναφέρθηκε παραπάνω;
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Τηλέφωνο & Όνομα Επικοινωνίας σε περίπτωση ανάγκης: ______________________________

Ο/Η Δηλών/ούσα

(Υπογραφή Γονέα/Κηδεμόνα – Ημερομηνία)