AANVRAAGFORMULIER EXTRA VERLOF
Tubbergen, ...................................... (datum)
Aan de directeur van de basisschool de Wiekslag te Tubbergen,
Hierbij verzoek ik u (zo nodig in overleg met de leerplichtambtenaar) om extra verlof te willen verlenen aan:
Naam kind(eren) | Groep | Bij dhr/mevr. |
………………………………... | ……… | …………………………………... |
…………………………………... | ……… | …………………………………... |
…………………………………... | ……… | …………………………………... |
De eerste dag van het verlof is op: | …………………………. (datum) | ……….………..(tijd) |
Terug op school: | …………………………. (datum) | ……….………..(tijd) |
Reden van het verzoek ( maak keuze tussen A of B )
- Extra verlof wegens: ( zie achterkant van dit formulier voor een verzoek van meer dan 10 dagen betreffende onderstaande gevallen èn ook voor extra vakantie )
- ........ jarig huwelijk van ......................................................................................................
- ........ jarig jubileum van ......................................................................................................
- Gezinsuitbreiding ...............................................................................................................
- Overlijden van ,..................................................................................................................
- Ernstige ziekte van ......................................................................................................
- Verhuizing naar .................................................................................................................
- Voldoen aan wettelijke verplichting van ...............................................................
Handtekening op volgende pagina.
- Extra verlof ingevolge art. 11, 13a en 14 van de Leerplichtwet 1969 ( dit verlof – meestal zijnde een extra vakantie - moet minimaal 2 maanden van tevoren worden aangevraagd middels het schrijven op de achterkant van deze brief )
Ondergetekende :
Dhr./Mevr. ................................................................................................ (naam en voorletter(s))
Adres .......................................................................................................................................
Postcode en Woonplaats.........................................................................................................
Telefoon ..................................................................................................................................
Doet hierbij een aanvraag voor extra verlof voor de periode van
.................................................................. t/m ........................................................................
Hoeveel leerplichtige kinderen ( in de leeftijd van 5 t/m 17 ) heeft u ? .............
Voor onderstaande kinderen vraag ik verlof aan:
Naam ...................................................... | Naam ...................................................... |
Geboren .................................................. | Geboren .................................................. |
Naam ...................................................... | Naam ...................................................... |
Geboren .................................................. | Geboren .................................................. |
Wordt er ook verlof gevraagd door ouders van kinderen die zitten op scholen binnen de gemeente Tubbergen ? Zo ja, bij welke school ? Graag naam van kin(eren) en school hieronder vermelden.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Een korte omschrijving waarom u deze aanvraag indient.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Datum: .................................... Handtekening:
Dit gedeelte dient door de directie van de school ingevuld te worden
Advies directeur: akkoord /niet akkoord
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Datum: Handtekening directeur: