Formulario de solicitud

Datos Personales * obligatorios

Nombre * ___________________________________________________

Apellidos * ___________________________________________________

Fecha de nacimiento * ___________________________________________________

Nacionalidad * ___________________________________________________

Email * ___________________________________________________

Dirección * ___________________________________________________

Ciudad/ Código postal * ____________________________________________

Teléfono móvil *___________________________________________________

Título del proyecto * ___________________________________________________ Enlaces de interés: página web, blog, etc. (opcional) ___________________________________________________

Mediante la firma del presente documento, el solicitante declara haber leído y aceptado las bases y condiciones de la convocatoria “Encuentro y residencia de artistas EL ROALILLO”.

Fecha                                                                                             Firma _____________________

En caso de cualquier duda puede ponerse en contacto con la organización mediante un email a elroalillodeartitas@gmail.com con el asunto: “Residencia de artistas EL ROALILLO 2024”.