เอกสารแนบท้าย
ประกาศคณะกรรมการขับเคลื่อนพื้นที่นวัตกรรมการศึกษากรุงเทพมหานคร

แบบสมัครเข้าร่วมเป็นสถานศึกษานำร่องพื้นที่นวัตกรรมการศึกษากรุงเทพมหานคร  
ยื่นความประสงค์ต่อสำนักงานศึกษาธิการจังหวัดกรุงเทพมหานคร

--------------------------------------------------------

ชื่อโรงเรียน ................................................................................................................................................................
สังกัด                 (    )   สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษากรุงเทพมหานคร
                (    )   สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษากรุงเทพมหานคร เขต 1
                (    )   สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษากรุงเทพมหานคร เขต 2
                (    )   สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมการศึกษาเอกชน
                (    )   สำนักการศึกษากรุงเทพมหานคร

(    )   สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ

ที่ตั้งสถานศึกษา  เลขที่........................... หมู่..................... ถนน....................................................................................
                 ตำบล/แขวง.................................. อำเภอ/เขต.................................... จังหวัด..................................
                 รหัสไปรษณีย์.................................. โทรศัพท์........................................ โทรสาร...............................
                 E-mail.............................................................. Website..................................................................
ชื่อผู้บริหารสถานศึกษา .................................................................................................................................................
                หมายเลขโทรศัพท์................................................................................................................................
ชื่อผู้ประสานงานพื้นที่นวัตกรรมระดับโรงเรียน ...........................................................................................................
        1.  ชื่อ - นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว).............................................................................................................
             ตำแหน่ง...................................................................หมายเลขโทรศัพท์......................................................
        2.  ชื่อ - นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว).............................................................................................................
             ตำแหน่ง...................................................................หมายเลขโทรศัพท์......................................................

งบประมาณของสถานศึกษา ปีงบประมาณ (ระบุปี พ.ศ.) ............................................................................................
        1.  เงินงบประมาณของทางราชการ..................................................................................................................
        2.  เงินนอกงบประมาณ....................................................................................................................................

จำนวนนักเรียน

จำนวนบุคลากรในโรงเรียน

จำนวนอาคาร

ขนาดพื้นที่           จำนวน..................... ไร่ ......................งาน .........................ตารางวา

พื้นที่ใช้สอยนอกอาคารสถานศึกษา
        1.  แหล่งกิจกรรมเรียนรู้
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
        2.  สนามกีฬา
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
        3.  พื้นที่ปฏิบัติกิจกรรมของนักเรียน
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

วิเคราะห์สภาพสถานศึกษา
        ด้านความพร้อมเข้าร่วมเป็นสถานศึกษานำร่อง ความต้องการ การสนับสนุน และจุดเด่น จุดด้อย โดยสรุปการวิเคราะห์ตามหัวข้อที่กำหนด ความยาวไม่เกิน 1 หน้ากระดาษ เอ 4
        1.  ด้านวิชาการ
        2.  ด้านบริหารทั่วไป
        3.  ด้านบุคลากร
        4.  ด้านงบประมาณ

วิสัยทัศน์ในการพัฒนาสถานศึกษา

         การพัฒนาสถานศึกษาและผลสัมฤทธิ์ของผู้เรียน (สถานศึกษามีความต้องการพัฒนาสถานศึกษาไปใน
ทิศทางใด ประสบความสำเร็จถึงระดับใด และอยากเห็นผู้เรียนพัฒนาอย่างไรภายใน 5 ปี)

ความเห็นของคณะกรรมการสถานศึกษาขั้นพื้นฐาน หรือคณะกรรมการบริหารโรงเรียน
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                ลงชื่อ
                                                      (..............................................................)
                        ประธานกรรมการสถานศึกษาขั้นพื้นฐาน หรือประธานหรือคณะกรรมการบริหารโรงเรียน

ความเห็นของหน่วยงานต้นสังกัดของสถานศึกษา
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                ลงชื่อ
                                                      (.................................................................)
                                        ตำแหน่ง...........................................................................
                                                         หัวหน้าหน่วยงานต้นสังกัดสถานศึกษา