Solicitud de derecho de acceso a la CIRBE

DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO

Nombre / razón social: Banco de España

Dirección de la Oficina / Servicio ante el que se ejercita el derecho de acceso: Calle Alcalá nº 48, Código Postal 28014

DATOS DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL

D./ Dª. ______________________________, mayor de edad, con domicilio en la C/___________________________ nº ____, Localidad _____________ Provincia _____________C.P. ___________ Comunidad Autónoma MADRID con D.N.I./N.I.E. _______________________, del que acompaña copia, por medio del presente escrito ejerce el derecho de acceso, de conformidad con lo previsto en el artículo 15 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en los artículos 27 y 28 del Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se desarrolla la misma, y en consecuencia,

SOLICITA,

Que se le facilite gratuitamente el derecho de acceso a sus ficheros en el plazo máximo de un 10 días hábiles a contar desde la recepción de esta solicitud, y que se remita por correo la información a la dirección arriba indicada.

Asimismo, se solicita que dicha información comprenda, de modo legible e inteligible, los datos de base que sobre mi persona están incluidos en sus ficheros, los resultantes de cualquier elaboración, proceso o tratamiento, así como el origen de los mismos, los cesionarios y la especificación de los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron.

En _______ a __ de __ de 201_

Firmado,