В ООО Наш Доктор

Заявление

           пациента о согласии на обработку персональных данных

    Я, _______________ ________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

__________года    рождения,   проживающий    по    адресу:

_____________________________________________________________________________________________________________,паспорт:  серия  _____  N__________,

выдан ________ г._________________________, руководствуясь ст. ст. 9,  10  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие ООО Наш Доктор, г. Липецк, ул. 9 мая, д.16

        (наименование и адрес медицинской организации)

(далее   -  Оператор) (вариант: указать наименование или Ф.И.О.  лица, осуществляющего  обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка  будет  поручена  такому  лицу)  в целях оказания мне медицинских услуг   на   автоматизированную,   а   также   без   использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,     использование,     передачу    (предоставление,    доступ), обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях на

следующий срок: на неопределенный срок до момента отзыва.

Оператор имеет право на обработку персональных данных, если она:

- необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;

- осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

    _____________________/__________________                  22.11.2023 г.

                 (подпись, Ф.И.О.)

    Согласие получено ____________ г.

    Представитель медицинской организации: _______/_________________

                                           (подпись, Ф.И.О.)