Serviço de Anestesiologia

Hospital de Clínicas

Universidade Federal do Paraná

Serviço de Dor Aguda

MANEJO DO PACIENTE COM DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS

(Baseado em PROTOCOLOS E TABELAS DO SERVIÇO DE DOR AGUDA)

                                                               

Analgesia - Princípios de Tratamento

Dra. Celina Maria Jaworski

                                                                        Janeiro de 2011

Dor Aguda Pós-Operatória

A agressão cirúrgica sempre originará dor pós-operatória em um paciente normal, o que é variável é a sua intensidade. Por isto, se faz necessário, a avaliação individualizada do escore da dor e o tratamento precoce visando evitar a dor aguda e prevenir a sensibilização e o aparecimento de dor crônica.

AVALIAÇÃO DA DOR

A avaliação e quan tificação da dor:

1) permite melhor compreensão da situação clíni ca dos doentes,

2) tem valor para o diagnóstico, adequação do es quema analgésico, melhora da eficácia do plano terapêutico e controle dos efeitos colaterais.

3) informa sobre novas dores ou intercorrências

4) permite a priorização de atendimento.

5) contribui para integração da equipe,

6) trás maior satisfação para o paciente,

7) diminui o tempo de internação hospitalar, mortalidade e morbidade.

Para avaliação da dor são adotadas escalas simples que são usadas de acordo com o local, situação e características do paciente (idade, grau de compreensão e comunicação).

 

1- Na REPAI (Recuperação Pós Anestésica Imediata) – utiliza-se a tabela de Aldrete e Kroulik modificada onde está incluída a avaliação simples da dor. Nestes pacientes a dor é classificada em três categorias recebendo pontuação de 0 a 2 de acordo com sua intensidade, sendo: dor intensa e persistente = 0, dor moderada a intensa, controlada com analgésico venoso = 1, nenhuma dor ou desconforto leve = 2. Essa nota vai ser somada a nota dos outros itens avaliados: atividade motora, respiração, circulação, consciência, saturação de O2 e náuseas/vômitos. Para que o paciente possa receber alta da REPAI nenhum dos itens pode ter nota = 0. Em pacientes conscientes, já previamente orientados, que podem compreender e comunicar-se no período pós-operatório imediato, essa avaliação pode ser complementada com a escala verbal ou análogo visual de 0 a 10.

2- Nos demais setores: de acordo com o nível cognitivo do paciente são utilizadas as seguintes escalas: escala numérica verbal (ENV), escala análogo visual (EAV) e a escala comportamental (EC). Independentemente da escala usada, o registro é sempre transformado em nota de 0 a 10.

Escalas simples para mensuração da dor:

Escala visual numérica

                _______________________________________________

               0   1    2    3    4    5     6    7    8    9   10

                  _______________________________________________

Escala Análogo Visual            

Escala de Expressões Faciais

Escala Comportamental Objetiva (EC)  crianças

 

Escala Comportamental Objetiva de Dor

EC    (crianças)

    Parâmetro

Critérios

Pontuação

Ausente

0

           Choro

Consolável ou intermitente

1

 

Inconsolável ou contínuo

2

Atitude

Dormindo ou tranqüilo

0

Psicológica

Vigilante ou inquieto

1

 

Agitado ou histérico

2

Rítmica e pausada

0

 Respiração

Rápida e superficial *

1

 

Arrítmica

2

Relaxado

0

 Tono postural

Indiferente

1

 

Contraído

2

Observação

Contente ou dormindo

0

Facial

Sério

1

 

Triste

2

 

Total (EC)

0 a 10

* Obs.: em RN ou prematuros pode haver diminuição da FR pela dor. Escala baseada em Herreras JL, Reinoso-Barbero F 1999

Escala Comportamental Objetiva (EC) modificada para adolescentes e adultos

 

Escala Comportamental Objetiva de Dor (EC)

 

 

adaptada ao adolescente e ao adulto.

 

Parâmetro

Critérios

Pontuação

Ausentes

0

Reclamações ou

Refere dor quando questionado, gemidos

1

gemidos

ou queixas esporádicas

 

Refere dor espontaneamente, gemidos

2

ou queixas contínuas, gritos

Atitude

Dormindo ou tranqüilo

0

Psicológica

Inquieto ou irritado

1

 

Agitado, histérico ou raivoso

2

Normais

0

 Sinais Vitais

Aumento da FC, FR e PA até 20%

1

 

Aumento da FC, FR e PA acima de 20%

2

Relaxado

0

Tono postural 

Indiferente

1

 

Contraído

2

Observação

Contente ou dormindo

0

Facial

Sério, triste, testa enrugada

1

                          Fáscies dolorosa ou de sofrimento

2

 Total (EC)

0 a 10

3- Para o adequado tratamento da dor, sua presença e intensidade devem ser observadas pelo profissional médico responsável pelo paciente, tanto nas suas visitas diárias ao leito como nas anotações dos sinais vitais e relatórios da enfermagem. A avaliação da intensidade da dor está sendo considerada atualmente pela sua importância, como o “quinto sinal vital”, que deve ser registrado de rotina junto à temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.

 

Registro do quinto sinal vital pela equipe de enfermagem:

QUINTO SINAL VITAL EM PACIENTES ADULTOS

- A avaliação da dor é realizada durante a mensuração dos sinais vitais por meio da indagação direta da NOTA da dor com ou sem o uso de escalas. Em crianças pequenas ou em pacientes adultos com dificuldade de expressão pode ser utilizada também a escala comportamental.

- O paciente é orientado sobre o uso da tabela onde 0 (zero) corresponde à ausência de dor e 10 (dez) a dor máxima ou pior dor possível.  

- Quando é utilizada a escala comportamental para a avaliação, sempre se utiliza as iniciais EC (de Escala Comportamental) antes da nota para diferenciação da nota da dor fornecida diretamente pelo paciente.

- A escolha da escala é realizada de acordo com a capacidade do paciente, onde é dada a preferência a seguinte seqüência:

1º) Escala Numérica Verbal onde 0 significa sem dor e 10 a dor máxima;

2º) Escala visual numérica ou a escala visual triangular onde o paciente deve apontar o grau da dor e a informação é registrada de 0 a 10.

3º) Escala de expressões faciais, sempre transformando a resposta do paciente em números de 0 a 10 para o registro.

4º) A antiga escala verbal simples deve ser evitada, mas se esta for utilizada, mesmo nesta escala a informação deve transformada e registrada de forma numérica, onde: Sem Dor = 0, Dor leve ou fraca = 1 a 3 Dor média ou moderada = 4 a 6, Dor forte = 7 a 9 e Dor intensa = 10.

5º) Em pacientes com baixo nível de entendimento ou consciência pode-se usar a escala comportamental sempre colocando as iniciais EC antes da nota. A escala comportamental pode também ser usada em momentos onde perguntar a nota não seja adequado (pacientes dormindo tranquilamente à noite) e junto com a nota do paciente em casos de informações duvidosas como nota fornecida pelo paciente em grande desacordo com a observação do profissional.

- Nos casos em que não há possibilidade de avaliação como nos pacientes em coma ou profundamente sedados, a situação deve ser descrita no relatório e escrevem-se as iniciais AP (Avaliação Prejudicada) na coluna referente a dor.

 

Deve ser lembrado que nem sempre a dor apresenta-se de forma fixa, exemplo: dor na Escala Análogo Visual (EAV) com nota igual a 3 (EAV

3). A dor pode apresentar intensidade variável, neste caso registra-se esta variação. Ex.: dor que varia de 2 a 5 é registrada como EAV 2 a 5.

Muitas vezes também é importante descrever a variação da dor em relação ao movimento (M) e ao repouso (R), principalmente nos pacientes que devem

ser submetidos à fisioterapia motora precoce. Ex.: dor variável de 6 a 8 em movimento e sem dor ao repouso é registrada como: R 0   M 6 a 8.

Para facilitar o registro e permitir que este seja rápido, objetivo, prático, de fácil visualização e entendimento, pode-se utilizar abreviações para descrever a localização da dor. Essas abreviações devem ser conhecidas por todos os profissionais e uma listagem das abreviações utilizadas deve estar à disposição da equipe. Ex. dor na EAV de 6 em membro inferior direito, registra-se:  6 MID. Vide figura acima.

No relatório de enfermagem devem ser anotadas situações irregulares ou situações específicas que propiciem o aparecimento da dor ou características da dor que ajudem no diagnóstico (ex: dor tipo cólica, que caracteriza dor visceral).

QUINTO SINAL VITAL EM CRIANÇAS (PEDIATRIA):

A mensuração da dor em crianças exige mais interesse e paciência do profissional de saúde, pois depende da idade, capacidade cognitiva e de comunicação da criança. As crianças são especialmente vulneráveis aos efeitos negativos da dor e na maioria das vezes, a dor em crianças é sub-valorizada e sub-tratada. Crianças desenvolvem hiperalgesia com tempo e intensidade de estímulo menores quando comparados aos necessários para adultos, pois, pela falta de amadurecimento neurológico possuem fisiologicamente menos mecanismos inibitórios para a dor, principalmente abaixo dos 3 anos de idade.

A dor pode ser medida em crianças de qualquer idade, para isto, é necessário que sejam utilizados protocolos de avaliação de acordo com a faixa etária. Em crianças maiores, com boa comunicação verbal e sem alteração cognitiva através de auto-relato, com as escalas já descritas para adultos ou escala de 6 expressões faciais. Em crianças abaixo de 4 anos ou com nível de cognição ou comunicação baixo, com a escala comportamental.

Também nas crianças, deve-se escolher e utilizar as escalas de acordo com a idade e capacidade, dar preferência a seguinte seqüência: 1º) Escala numérica verbal. 2º) Escala visual numérica ou a escala visual crescente (triangular) de 0 a 10; 3º) Escala de expressões faciais. 4º) Escala comportamental.

        A mensuração da dor como quinto sinal vital pela equipe de enfermagem tem como função auxiliar na identificação precoce de pacientes com dor, apontar possível necessidade de tratamento, auxiliar no seguimento da eficácia da terapêutica instituída e ainda propiciar segurança na retirada progressiva da medicação. Auxiliando assim, mas não substituindo a responsabilidade do MÉDICO ou equipe médica responsável pelo paciente de proceder ao DIAGNÓSTICO do tipo e possível etiologia da dor através de uma avaliação mais apurada (anamnese, exame físico e exames complementares se necessário) e a ESCOLHA do tipo de tratamento a ser instituído, sua incrementação ou retirada.

ANALGESIA - PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

- Avaliação adequada: dor aguda de qualquer etiologia exige diagnóstico para tratamento efetivo.

- Evitar cronificação com uso de técnicas multimodais, terapêutica medicamentosa com posologia adequada das medicações.

   

-  Prescrição analgésica contínua e doses individualizadas.

    Não permitir que o paciente sinta dor.

Métodos para analgesia PO:

1) Analgésicos via sistêmica

2) Bloqueios regionais

3) Opióides no neuroeixo

4) PCA venoso ou regional

 O tratamento depende da etiologia, do tipo e intensidade da dor, e vai desde medidas simples como liberar o garroteamento de um membro por uma tala gessada apertada até o uso de medicações analgésicas potentes. Lembrar que a “dor emocional ou psicológica” também deve ser diagnosticada e tratada, assim como a dor crônica concomitante em paciente submetido à cirurgia.

O manejo da dor depende do reconhecimento dos tipos e efeitos da dor, diagnóstico acertado, mensuração continuada e objetiva, utilização de medidas adjuvantes, e prescrição analgésica contínua e com doses individualizadas.

A dor aguda é em geral, bem localizada, com início bem definido, quando tratada adequadamente é auto-limitada, com intensidade maior nas primeiras 24 a 48 horas e diminuição gradativa após este período, responde bem a analgésicos AINH e opióides, pode ou não ser acompanhada de alterações do SNA como hipertensão, taquicardia, taquipneia e sudorese. Caso não haja um tratamento adequado pode evoluir com sensibilização e cronificação.

A dor crônica não tem características bem definidas, pode ser difusa, localização imprecisa, persistindo após o desaparecimento da lesão que a causou. Não responde bem a analgésicos e opióides e pela dificuldade de seu tratamento pode necessitar de equipe multidisciplinar para seu controle.

O diagnóstico da dor crônica pós-cirúrgica (DCPC) é induzido em dores que persistem por mais de dois meses após a cirurgia, excluído outras causas de dor (continuidade de dor pré-operatória pré existente, infecção crônica, câncer, radioterapia, etc.). A DCPC tem como fatores preditores de aparecimento: presença de dor pré-operatória, reoperações,  vulnerabilidade e lesão relacionada ao trabalho, abordagem cirúrgica com risco de lesão nervosa, intensidade da dor pós-operatória imediata, radioterapia ou quimioterapia pós-operatória e vulnerabilidade psicológica do paciente (Onofre Alves Neto). 

         De maneira geral o tratamento medicamentoso depende da intensidade da dor. Pode seguir a escala de degraus da OMS de forma ascendente na dor crônica ou de forma inversa (iniciando com medicações mais potentes) na dor aguda e pós-operatória.

Dor leve: EAV 1 a 3:  AINHs tem boa eficácia analgésica 

Dor moderada: EAV 4 a 6, opióides em associação aos AINHs.

  Dor intensa: EAV 7 a 10, o uso de opióide é necessário (pelo menos na fase inicial), AINH isolado é insuficiente na grande maioria dos casos, a combinação de opióide e AINH é uma boa opção.

DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA

        O tratamento da dor aguda pós-operatória inicia-se antes da cirurgia, com a avaliação do paciente, do tipo de cirurgia e da necessidade de procedimentos pós-operatórios como a fisioterapia precoce. O tratamento precoce evita a progressão de nocicepção, para dor, sofrimento e comportamento doloroso.

        

        Atualmente procura-se trabalhar com a analgesia preventiva (analgesia que pode ser realizada antes, durante ou após a operação, no intuito de evitar ou diminuir a intensidade da dor) e uma abordagem multimodal (associação de técnicas e fármacos que permitam melhorar a eficácia terapêutica e diminuir a incidência de efeitos colaterais).

Antes de prescrever a medicação para dor pós-operatória deve-se conhecer o histórico do paciente quanto às medicações utilizadas, possíveis alergias e contra-indicações, e observar as medicações já utilizadas para dor na cirurgia e na REPAI, a fim de programar a continuidade da analgesia. Evitar o uso concomitante ou a rotação de opióides. Não deve ser usado opióide fraco como dose resgate em esquemas com opióide forte. Competem pelo mesmo receptor inibindo a ação de ambos e prejudicando avaliações da resposta terapêutica. INCA 2001. Ex.: paciente que recebeu morfina no cateter na cirurgia ou sob forma parenteral na REPAI terá reversão do efeito analgésico se for prescrito Nalbufina (agonista/antagonista)) no pós-operatório imediato, Tramal (agonista parcial de receptores opióides)  compete com a codeína e a morfina.

 

Em pacientes cirúrgicos, utilizar a ordem inversa da escala da OMS, isto é iniciar com medicações analgésicas mais potentes. Manter medicação analgésica de horário baseando-se na farmacocinética de cada medicamento e iniciar os AINEs de maneira precoce, antes da primeira queixa dolorosa.

No período pós-operatório imediato e primeiro dia pós operatório dar preferência à via parenteral (venosa) para administração dos analgésicos (geralmente os pacientes já estão fazendo uso desta via para reposição hídroeletrolítica e administração de outras medicações). Em cirurgias de grande porte ou sabidamente dolorosas, prescrever opióides potentes e AINEs EV.

 Assim que o paciente possa alimentar-se via oral e se não houver contra indicações mudar a medicação para via oral, evitar ultrapassar  3 a 4 dias de opióides por via venosa.

Evitar a via intramuscular (possui absorção não previsível e ocasiona maior dor e risco de necrose tecidual local, principalmente com os AINEs).

Utilizar os AINEs por períodos curtos (1 a 5 dias). Nos pacientes onde se prevê o uso prolongado de AINH recomenda-se a profilaxia dos efeitos colaterais gastrintestinais através da associação de fármacos que diminuam este risco (bloqueadores de H2) e a utilização de AINEs com meia vida mais longa.

A medicação só sob demanda (SOS), isto é, a administração de analgésico só quando o paciente está com dor, não é um bom método de controle, pois cursa com períodos de exacerbação e remissão da dor.

Evitar o uso da meperidina (dolantina) pelo seu curto período de ação e por possuir metabólito tóxico (nor-meperidina) que pode causar efeitos no SNC como mioclonia, convulsões e depressão miocárdica .

Pacientes que usavam opióides no pré-operatório, cuja causa da dor foi abolida cirurgicamente podem necessitar de redução nas doses após a cirurgia.  Ex.: paciente com isquemia de MI que foi submetido à amputação.

Na analgesia deve-se utilizar a avaliação da dor do paciente como critério para escolha, manutenção ou retirada de medicações. O aumento das doses, acréscimo ou substituição das medicações por outras mais potentes depende do acompanhamento e mensuração sistemáticos da dor, respeitando a resposta dos pacientes e a farmacologia dos medicamentos. De acordo com o escore da dor: EAV = 0 permite DIMINUIR progressivamente a medicação, EAV 2 a 3: MANTER a medicação, EAV = ou > 4: AUMENTAR dose ou TROCAR medicação e EAV > 8:  REAVALIAR tratamento.

        O uso de opióides, como a morfina, é seguro, desde que sejam tomadas as devidas precauções quanto ao tipo de paciente e às doses utilizadas, sejam prevenidas as complicações e efeitos colaterais. Ao utilizar opióides via venosa, PCA ou peridural deve-se solicitar na prescrição “Controle rigoroso de freqüência respiratória (FR) e nível de consciência.” Se houver sinais de depressão respiratória com Freqüência respiratória < 10 mpm ou diminuição do nível de consciência, contatar o Serviço de Dor Aguda, instalar oxigenoterapia e se necessário administrar antagonista de opióide: Naloxona (diluir 1 ampola de naloxona 0,4 mg para 4 ml com SSI e aplicar  1 ml = 0,1 mg por  via EV, repetindo essa dose até 4 X ou normalização da FR).

        No paciente que esteja utilizando morfina por mais de 10 dias, fazer esquema de retirada progressiva antes de retirar completamente a morfina, baixando diariamente a dose em 20% . Quando a dose total diária via oral for menor que 30 mg/dia, pode ser suspensa ou substituída por outra medicação analgésica.

O tratamento de crises agudas de dor deve ser realizado com conhecimento da farmacodinâmica de cada medicamento.

Valores aproximados de início de efeito e duração das medicações

Medicação

Apresentação

Início ação

(minutos)

Pico Max.

(minutos)

Duração

AAS

Oral

30 a 60

60 a 120

4 a  6 horas

Cetoprofeno

EV

15 a 30

60 a 120

6 a 8 horas

Cetorolaco

IM/EV

15 a 30

30 a 120

6 a 8 horas

Codeina

Oral

10 a 30

30 a 60

3 a 6 horas

Diclofenaco

Oral

15 a 30

60 a 120

4 a 6 horas

Dipirona

EV

15 a 30

30 a 90

6 horas

Indometacina

Oral

120

6 a 8 horas

Meperidina

EV

5 a 10

30 a 60

3 a 4 h

Meperidina

IM

5

Até 50

3 a 6 horas

Morfina

EV

1 a 2

5 a 20

4 horas

Morfina

IM

5

Até 90

4 horas

Morfina

Oral

30 a 60

90 a 120

4 a 7 horas

Morfina

SC

Até 30

Até 90

4 horas

Morfina

Peridural

Até 60 minutos

Até 90

Até 24 horas

Nalbufina

EV

2

15 a 30

3 a 6 horas

Nalbufina

SC/IM

< 15

60 a 120

3 a 6 horas

Paracetamol/

Acetaminofen

Oral

30

30 a 120

4 a 6 horas

Tramadol

EV/Oral

20 a 30

120 a 180

3 a 6 horas

Caso haja persistência da dor com a mesma intensidade ou aumento da intensidade na reavaliação após o pico máximo destes, deve haver novo planejamento do tratamento (aplicar nova dose ou mudar medicação).

Para facilitar manejo pode-se seguir escala simplificada abaixo de horário para  reavaliação da nota da dor após medicação:

 

        

        

30 minutos

60 minutos

120 minutos

AAS

Morfina EV

Codeína Oral

Cetoprofeno

Cetorolaco

Diclofenaco

Nalbufina EV

Meperidina

Dipirona

Morfina epidural

Morfina oral/SC/IM

Nalbufina SC/IM

Paracetamol

Tramadol

Retirada progressiva de medicações:

A dor pós-operatória é em geral auto-limitada e tende a diminuir após 24 a 48 horas quando bem controlada (caso haja aumento da dor nos dias subseqüentes há necessidade de reavaliar a situação). É importante fazer redução gradativa das doses e/ou substituir as medicações mais potentes por menos potentes para adequar o tratamento e evitar efeitos colaterais. De acordo com o escore da dor pode-se planejar a analgesia adequada. Para esquema de retirada: EAV = 0 permite DIMINUIR progressivamente a medicação. Ex.: passar de morfina EV para morfina VO e desta para codeína ou tramadol VO.

        

        A partir do 2º PO em cirurgias grandes ou no 1º PO de cirurgias de médio porte, desde que o paciente possa ser alimentado por via oral, pode-se iniciar a retirada progressiva de opióides venosos. A morfina EV pode ser administrada por via oral multiplicando-se a dose venosa por três (5 mg EV de morfina equivalem a 15 mg VO).

Medicação de resgate:

A medicação de resgate pode ser prescrita em pacientes em que se está titulando dose de analgésicos necessária para controle efetivo da dor e que  podem ainda precisar de doses extras para isto.

Nestes casos, prescrever a medicação que será dada em horários regulares, por exemplo: morfina 1 comp 10 mg VO de 4/4 h e a medicação de resgate de forma específica: Morfina 5 mg (meio comprimido) VO nos intervalos da morfina regular se dor > EAV 4.

Sempre que prescrever medicação de resgate utilizar termos precisos e de acordo com escore da dor. Ex. Codeína 30 gts VO se dor EAV > 4 de 4/4 h. Evitar termos confusos como: “se dor”, “se necessário”, “se dor forte”, “a critério médico”.

A prescrição de medicação de resgate também é bem indicada antes de procedimentos sabidamente dolorosos. Ex: Administrar Morfina 5 mg EV 15 minutos antes da troca de curativo. (Início da ação da morfina venosa < 5 minutos e pico máximo em 5 e 20 minutos) ou  Administrar cetoprofeno 100 mg diluído em 200 ml de SG 5%  em 20 minutos EV  2 horas antes da troca de curativo. (Início da ação do cetoprofeno 15 a 30 minutos e pico máximo em 60 a 120 minutos)

Alta Hospitalar:

Antes da alta hospitalar, é interessante que o paciente inicie a mesma medicação que será prescrita para uso em seu domicílio. Isto fará com que a eficácia da medicação seja verificada ainda no ambiente hospitalar sob supervisão da equipe médica. Fornecer ao paciente orientações sobre doses de resgate, tempo de uso da medicação, possíveis efeitos colaterais e esquema de diminuição progressiva das doses até a retirada total da medicação.

A medicação após a alta deve obedecer aos seguintes critérios: via de administração fácil ( preferência via oral) com horários regulares e preço acessível ao paciente.

Exemplos de esquemas de tratamento na dor aguda

A) Cirurgias muito agressivas: como artrodeses, toracotomias e cirurgias abdominais extensas: dar preferência a técnica multimodal: Bloqueios (com opióide ou anestésico local por cateter) ou opióide venoso + AINEs venoso, respeitando limitações de idade e estado físico do paciente.

Ex.: 1) Adultos PO imediato e 1º PO (Paciente c/ cateter peridural):

        Analgesia com opióide (1 a 2 mg de Morfina) e/ou anestésico local pelo cateter a critério do SDA +  Cetoprofeno 100 mg diluído em 100 ml de SG 5% em injeção por cerca de 20 minutos de 12/12 h nas primeiras 48 horas +  dipirona 1,5 a 2g ( 25 a 30 mg/Kg) de 6/6 h.

 

        2) Adultos PO imediato e primeiro PO (Paciente sem cateter). Opióide venoso: morfina 4 a 6 mg (0,05 a 0,1 mg/Kg)  EV de 4/4 h + Cetoprofeno 100 mg 12/12 h + dipirona 1,5 a 2g de 6/6 h.

 

        3) Crianças: bloqueios + AINEs ou opióide venoso: morfina 0,05 a 0,1 mg/Kg em bolus de 4/4h ou em infusão contínua (bomba) + Dipirona 25 mg/Kg de 6 /6 h.  

B) Cirurgias de média agressividade:

Ex.: 1) Adultos: Tramadol 50 mg diluído em injeção lenta de 6/6 ou 8/8 h + Cetoprofeno 100 mg 12/12 h diluído em 100 ml SG%  + dipirona EV 1,5 a 2g de 6/6 h.

        2) Crianças: Tramadol  1 mg/kg de 6/6 h ou 8/8 h ou 1,5 mg/kg de 8/8 ou 12/12 h + Dipirona 25 mg/Kg 6/6h

C) Cirurgias pouco agressivas: Ex.: Adultos: Dipirona EV ou VO 6/6 h ou paracetamol VO de 6/6 h. Crianças: Dipirona 25 mg/Kg 6/6 h ou paracetamol 15 mg/Kg 6/6 h.

 

Exemplos de esquemas de substituição de medicações EV p/ VO:

ADULTOS:

1)         TRAMADOL                        +         AINE (DIPIRONA)

        50 MG VO 6/6 H                                      1 g VO 6/6 H

2)        CODEINA                        +        AINE (PARACETAMOL)

        0,5 MG/KG VO 4/4 H                              500 MG VO 6/6 H

        

3)         CODEINA                        +        AINE (CATAFLAN)

        0,5 MG/KG VO 4/4 H                              50 MG VO 8/8 H

4)        TYLEX  (CODEINA 30 MG/ PARACETAMOL 500 MG)

        1 CAPS VO DE 4/4 OU 6/6 H

5)         CATAFLAN 50 MG VO 8/8 H                

6)        DIPIRONA OU PARACETAMOL

CRIANÇAS

1)         CODEINA 2% GTS                +           AINE

        0,5 MG/KG VO  4/4 H                              CATAFLAN 1 MG/KG 8/8 H

          (MEIA GOTA/KG)

2)         CODEINA 2% GTS                +           AINE

        0,5 MG/KG VO  4/4 H                              DIPIRONA 20 A 25 MG/KG 6/6 H      OU

PARACETAMOL 10 A 15 MG/KG 6/6 H

                                                  (2 A 3 GTS/KG CONC 100 MG/ML)

3)         CATAFLAN

        1 MG/KG 8/8 H

Analgesia em adultos e crianças – Tabelas de medicações existentes no HC

AINES -  ADULTOS

Nome HC

N. Comercial

Dose (mg)

 Dose Máx

Observações

 

Apresentação

Intervalo(h)

Dia (mg)

 

 

A.A.S.

 

 

 

Ácido

Comp 100 mg

500 a 1000 mg

6.000

Cuidados: Irritação GI/ Sangramento.

Acetilsalicílico

Comp 500 mg

4 a 6

 

Anti-agregante plaquetário

Celecoxib

Celebra

100 a 200 mg

400

Contra indic.em pacientes alérgicos a sulfa

 

Cáp 100 mg

12 a 24

 

Uso c/ anticoag ou heparina >sangramento GI

Cetoprofeno

Profenid

 

 

Ampola para uso I.M.

 

Amp 100 mg / 2 ml

50 a 100 mg

300

Fr amp: Diluir em 200 ml de soro e

 

Fr/Amp 100 mg

8 a 12

 

administrar EV em 20 a 30 minutos.

 

Cataflan

 

 

Solução injetável é sempre IM.(região glútea)

Diclofenaco

Drágeas 50 mg

50 a 75 mg

200 a

Efeitos SNC.Fadigas e tonturas. Gastrite e dispepsias.

Potássico

Amp 75 mg / 3 ml

2 a 4 mg/Kg

300 

Associar antiácidos. Diminui efeito de diuréticos.

 

Gt 15 mg/ml

6, 8 ou 12 h

 

Monitorar Hipertensão e restringir Na/K na dieta.

 

Dipirona

 

 

 

 

Comp 500 mg

 

 

Cuidado com pacientes asmáticos,

Dipirona

Sup 300 mg

1000 a 2000 mg

8000 1

alérgicos e com pólipos nasais. Hipotensão

 

Fr 500 mg/ml

20 a 30 mg/Kg

 

quando se administra IV rapidamente em

 

Amp 1 g / 2 ml

4 a 6 h

 

pacientes hipovolêmicos.

 

Fr 100 mg/ml

 

 

 

 

Indocid

VO 25 a 50 mg

 

 

Indometacina

Cap 50 mg

cada 8 a 12 h

150

Alto índice de hemorragia com uso crônico.

 

Sup 100 mg

supositório 24/24 h

 

 

 

Dorico

 

 

Dose acima de 3 g/dia pode levar a

Paracetamol

Comp 500 mg

500 a 1000

4.000

comprometimento hepático.

 

Fr 100 mg/ml

4 a 6

 

 

AINES - CRIANÇAS

Nome HC

Apresentação

Dose (mg)

Intervalo

Observações

 

 

10 a 15

 

Não é recomendado para uso pediátrico

Ácido

Comp 100 mg

mg/Kg

4 a 6

pelo risco de síndrome de Reye´s.

Acetilsalicílico

Comp 500 mg

Dose máx/dia:

horas

Ocasionalmente usado em crianças na

(A.A.S.)

 

60 mg/Kg/dia

 

reumatologia.

Celecoxib

CELEBRA

 

 

Uso adultos

Cetoprofeno

Amp 100 mg

1 mg/Kg

 

Acima de 14 anos.      Ampola =  Uso I.M.

(Profenid)

em 2 ml

Dose máx/dia:

8 a 12

Fr amp: Diluir em 200 ml de soro e

 

Fr/Amp 100 mg

300 mg

 

administrar EV em 20 a 30 minutos.

 

Drágeas 50 mg

 

 

Crianças > 10 Kg

Diclofenaco

Amp 75 mg / 3 ml

2 a 3 mg/Kg/dia

6 a 8 h

Efeitos SNC, fadigas e tonturas.  

Potássico

 

 

 

gastrite e dispepsias.  Associar

(Cataflan)

Gt 15 mg/ml

Dose máx/dia:

 

 antiácidos. Diminui efeito

 

 

3 mg/Kg/dia

 

de diuréticos.

 

Comp 500 mg

 

 

Cuidado com pacientes asmáticos, alérgicos

 

Sup 300 mg

20 a 30 mg/Kg

6 h

e com pólipos nasais. Hipotensão quando

Dipirona

Fr 500 mg/ml

 

 

administra-se IV rapidamente em pacientes

 

Amp 1 g / 2 ml

Dose máx/dia:

 

hipovolêmicos.

 

Fr 100 mg/ml

4 g/dia

 

 

Indometacina

Cap 50 mg

1 a 3mg/Kg/dia

8 h

Supositório de 100 mg  pode ser usado

Indocid

Sup 100 mg

Dose máx/dia:

 

somente em pacientes > 40 Kg

 

 

Dores agudas e após

 

Uso crônico: 48 h =max 90 mg/kg/dia

Paracetamol

Comp 500 mg

cirurgias: dose inicial

 

 2 a 7 dias= máx 60 mg/kg/dia e

Dorico

Fr 100 mg/ml

 de 20 a 30 mg/Kg

 

> 8 dias=max 30 mg/Kg/dia

 

 

Dose oral: 6 meses a

4 a 6 h

 > 8 dias: pedir exames de função

 

 

12 anos:15 mg/Kg/dose

 

hepática.

 

 

Dose oral: Neonatos

 

Calcular por peso ideal, diminuir a dose

 

 

e  <  6 meses: 15 a 20

8 h

em obesos         * Não ultrapassar dose

 

 

mg/Kg

 

 total 4 g diárias

OPIÓIDES ADULTOS

Nome HC

N. Comercial

Apresentação

Dose Inicial

Dose

Intervalo

Observações

 

 

 

Dor Aguda

Manutenção

 

 

Codeina

Codeina

Sol 20 mg/ml

0,5 a 1 mg/Kg

0,25 a 1 mg/kg

cada

Efeitos colaterais: Tontura

 

4 a 6

Náuseas e constipação

Codeina associada

Tylex

Comp. (codeina

30 a 60 mg

1 a 2 comp.

horas

intestinal. Evitar doses

(codeina+paracetamol)

30mg+paracet 500mg)

 

 

 

superiores a 360 mg/dia

 

 

 

 

 

 

 

Morfina

Dimorf

Amp 10 mg /ml

0,05 a 0,2 mg/Kg

1/2 da dose

4/4 h

Controle rigoroso de  

 

*  EV / IM / SC

inicial

frequencia respiratória e

Morfina

Dimorf

Comp 30 mg

 0,3 a 0,5

0,2 a  0,3

4/4 h

nível de consciência

Morfina

Dimorf

Comp 10 mg

 mg/Kg VO

mg/Kg

 

 

 

Morfina amp 2mg

Dimorf

Amp 1 mg /ml

(Apresentação usada para analgesia em bloqueios regionais).

 

 

 

 

 

 

 

 

Dose máxima 160 mg/dia

Nalbufina

Nubain

Amp 10 mg

0,05 a 0,3

Em torno de

Antagonista parcial

 

em 1 ml

mg/Kg

0,1 a 0,15 mg/Kg

3 a 6 h

dos opióides

 

 

 

 

 

 

Efeito comum: Sedação

 

Metabólito tóxico: Normeperidina

Petidina

Dolantina

Amp 100 mg

1 a 2 mg/Kg

1 mg/Kg

2 a 3 h

pode causar convulsão, mioclo-

Cloridrato de

em 2 ml

Máx. 500 mg/dia

nias e depressão miocardica.

 

 

 

 

 

 

Não administrar com IMAO.

 

 

 

 

 

 

Compete com codeina e morfina

Tramadol

Tramal

Cap 50 mg

50 a 100 mg

Dose máxima 400 mg/dia **

 

50 a 100 mg

6 a 8 h

Efeitos colaterais: náuseas,

Tramadol

Tramal

Amp 100 mg

0,5 a 1 mg/Kg

vomitos, principalmente se

Tramadol

Tramal

Amp 50 mg

injeção EV rápida.   risco

Cloridrato de

 

 

 

 

 

de convulsão c/ antidepressivos

* Morfina EV ou SC: Titular (0,05 a 0,2 mg/Kg) até alívio completo da dor e manter com metade da dose inicial de 4 em 4 horas. A dose de morfina deve ser individualizada para cada paciente. Em caso de depressão respiratória: reverter com NALOXONA (Narcan) ampolas de 1 ml com 0,4 mg/ml. Diluir a ampola e titular a dose, duração do efeito da naloxona 30 a 40 minutos. Após este período pode haver retorno da depressão respiratória.    ** Tramal Ev  dose EV de 600 mg/dia divididos de 4 a 6 horas (INCA 2001)

Doses analgésicas eqüipotentes dos opióides: Morfina EV 10 mg = Morfina VO 30 mg = Fentanil 0,1 mg = Sufentanil 0,001 a 0,002 mg = Alfentanil 0,3 mg = Nalbufina 10 a 20 mg = Meperidina 80 a 100 mg

OPIÓIDES CRIANÇAS

Opióides

Nome Comercial

           Dose e intervalo

Observações e Dose

 

Apresentação

Dor Aguda

Manutenção

Máxima

 

Codeina

1 mg/Kg

 

Efeitos colaterais: tontura,

Codeina

Sol 20 mg/ml

2 a 6 anos: 0,5 a

0,25 a 1 mg/kg

náuseas e constipação

 

 

1 mg/Kg/dose

cada 4 a 6

intestinal.

 

 

> 6 anos: 5 a 10

horas

2 a 6 anos: Máximo 30 mg/dia

 

 

mg/dose

 

> 6 anos: Máximo 60 mg/dia

 

Dimorf

EV

EV 1/2 da dose

Controle rigoroso de frequencia

Morfina

Amp 10 mg /ml

0,05 a 0,2 mg/Kg

inicial 4/4 h

respiratória e nível de consciência.

 

Amp 1 mg /ml

RN: 0,05 a 0,1mg/Kg

 

 

 

Comp 30 mg

Oral 0,3 a 0,6

VO 0,2 a 0,3

Dose máxima em lactentes e

 

Comp 10 mg

mg/Kg/dose

mg/Kg 4/4 h

crianças: 15 mg/dose EV/SC/IM *

Nalbufina

Nubain

    0,1 a 0,15 mg/

4 a 8 X dia

Crianças de 1 a 14 anos

Cloridrato

Amp 10 mg/1 ml

Kg/dose

 

 

Petidina

Dolantina

1 a 1,5 mg/Kg/dose

 

Não usar menores de 1 ano

Cloridrato

Amp 100 mg/2 ml

 EV lento

cada 3 a 4 h

 

 

Tramal

 

1 mg/Kg

Usar pacientes acima de 40 Kg

Tramadol

Caps 50 mg

1 a 2 mg/Kg

1 a 1,5 mg/Kg

Tonturas, náuseas, constipação

Cloridrato

Amp 100 mg/2 ml

 

Cada 6,8 ou

sonolência, convulsões

 

Amp 50 mg/1 ml

 

12 horas

Náuseas não resp.ao Ondasentron

* A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25 a 30% da dose usual para crianças.

Sugestões de leitura

1 ALVES NETO O.: - Dor crônica pós-operatória: evidências clínicas. Jornal dor. SBED. Ano VI-2º trimestre 2006, nº 20.p3.

2. JAWORSKI C.M. – Protocolos e tabelas do serviço de dor aguda - Serviço de Anestesiologia do Hospital de Clínicas - UFPR revisado em junho de 2010.

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