Додаток

до Порядку використання коштів, передбачених в обласному бюджеті для здійснення заходів із реабілітації дітей з інвалідністю

(пункт 4)

Голові Комісії з питань здійснення заходів із реабілітації дітей з інвалідністю за кошти обласного бюджету

Заява

про здійснення заходів із реабілітації дитини з інвалідністю за рахунок коштів обласного бюджету

Прошу направити _____________________________________________________

                                          (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) дитини з інвалідністю)

_______________________________________________________________________________________

        (задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) дитини з інвалідністю)

_______________________________________________________________________________________

(ступінь обмеження життєдіяльності дитини з інвалідністю)

до реабілітаційної установи _______________________________________________

                                                                             (найменування реабілітаційної установи)

для отримання заходів із реабілітації.

До заяви додаю: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(зазначити документи, що додаються до заяви)

___________________________

       (номер телефону заявника)

__________________                                                         ________________________________________

            (дата)                                                                                                               (підпис заявника)                            

Я, _________________________________________________________,  даю згоду

                            (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

на використання та обробку персональних даних за умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

__________________                                                                                                 __________________        

           (підпис)                                                                                                                                        (дата)

                                                                      (відривний корінець)  

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ____ _________ 20 ___ року.

М. П. ________________________________________________________________

                          (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) та підпис відповідальної особи)

 ______________________________________

Директор Департаменту

соціального захисту населення 

Київської обласної державної

адміністрації                                                                                      Ігор МЕЩАН                                                                                  

07 липня 2025 року