ДОГОВОР № на оказание платных медицинских услуг ( с физическим лицом) г. Липецк Общество с ограниченной ответственностью «Наш Доктор», зарегистрированное межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №4 по Липецкой области за основным государственным регистрационным номером 1134811000280 в Едином государственном реестре юридических лиц, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Мартынова Сергея Васильевича, действующего на основании лицензии № ЛО41-01195-48/00362477 от 28.10.2022 г., на осуществление медицинской деятельности (перечень работ (услуг): 2. При оказании первичной, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1. при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; сестринскому делу в педиатрии; функциональной диагностике; ультразвуковой диагностике; 2. При оказании первичной, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 2. при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; организации здравоохранения и общественному здоровью; 2. При оказании первичной, доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 4. при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: кардиологии; неврологии; хирургии; эндокринологии; дерматовенерологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); офтальмологии; профпатологии; психиатрии; психиатрии-наркологии; функциональной диагностике; ультразвуковой диагностике; 7. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим); медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); медицинским осмотрам (предсменным, послесменным); медицинским осмотрам профилактическим; 7. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 2) при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; 7. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 3) при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности;), выданной Управлением здравоохранения Липецкой области расположенного по адресу г. Липецк, ул. Зегеля 6, телефон 23-80-10) и Устава, с одной стороны и гражданин(ка) РФ ____________________________________________________________________ (ФИО полностью) проживающего по адресу: _________________________________________Год. рож _______ пол _____ паспорт серии: ___ № _____ выдан ____________________________________________________________________код подразделения ________ Потребитель, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Настоящий Договор определяет порядок и условия оказания платных медицинских услуг. Потребитель поручает, а Исполнитель обязуется оказать Потребителю платную медицинскую (ие) услугу(и) 1.2. Наименование услуг согласно акту оказания услуг и кассовому чеку. 2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1.Исполнитель предоставляет по требованию Потребителя: - копию учредительного документа медицинского учреждения; - копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ ( услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией; - информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации); - информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи; - оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный Договором срок; - оказывать только те платные медицинские услуги, которые предусмотрены лицензией и Перечнем медицинских услуг, утвержденным Председателем комиссии по выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг населению. 2.2. Исполнитель имеет право: -в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренных Договором. 2.3. Потребитель обязан: -предоставить точную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях известных ему аллергических реакциях противопоказаниях; - строго выполнять медицинские предписания; - соблюдать лечебно- охранительный режим; - своевременно производить необходимые финансово- экономические расчеты с лечебным учреждением. Потребитель имеет право: - на предоставление полной и достоверной информации о медицинской услуге; - ознакомиться с документами подтверждающими специальную правоспособность лечебного учреждения и его специалистов на оказание платной медицинской услуги; - на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги; - отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуги. 2.5. С учетом технологии выполнения медицинской услуги Потребитель должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью Потребителя. Возможные осложнения и побочные эффекты: - аллергические реакции ( крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на введение медицинских препаратов, постинъекционные осложнения (инфильтраты, флебиты); - осложнения при проведении диагностических и лечебных исследований и манипуляций ( гипотония, бронхоспазм, повреждение полого, паренхимотозного органа, кровотечение и др), которые могут потребовать проведение интенсивных терапевтических мероприятий или экстренного хирургического вмешательства; 2.6. Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований и осложнения возникли и связи с тем, что побочные эффекты и осложнения, перечисленные (п.2.5.) настоящего Договора, возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания платной медицинской услуги не может полностью исключить их вероятность;
|
| 2.7. Исполнитель устраняет побочные эффекты и осложнения, которые потребовали оказания неотложной медицинской помощи, без дополнительной оплаты. 2. УСЛОВИЯ И СРОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ. 2.1. Основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление Потребителя (законного представителя Потребителя) при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возможности получения медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Исполнитель обязан предоставить услугу в течение 30 дней в соответствии с режимом работы ЛПУ. 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги ни соблюдения Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Потребитель вправе по своему выбору потребовать: - потребовать исполнения услуги другим специалистом; - назначить новый срок оказания услуги. 4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Потребителем своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством; 4.3. Потребитель обязан полностью возместить медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить оказание по вине Потребителя. 5.СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ. 5.1.100% оплата производится после оказания услуг 5.2.Цены медицинской услуги, согласно прейскуранту, акту оказания услуг и кассовому чеку. Цена услуги в рублях: согласно кассовому чеку. Итого к оплате: ______ руб. 5.3. Общая стоимость медицинских услуг, предоставляемых Потребителю, составляет ___ руб (___________________________________ ) 5.4. Оплата медицинской услуги производится безналичным перечислением на расчетный счет лечебного учреждения или внесения в кассу Исполнителя; 5.5. При возникновении необходимости выполнения дополнительных услуг, не предусмотренных договором, они выполняются с согласия Потребителя с оплатой по утвержденному акту оказания услуг и кассовому чеку. 5.6. Исполнитель обязан выдать Потребителю документ об оплате. 6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ 6.1. Стороны берут взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, а также обязуются принимать все необходимые меры, чтобы избежать даже частичного нарушения конфиденциальности; 6.2. Стороны несут ответственность за последствия, вызванные нарушением обязательств по конфиденциальности, независимо от того, было ли это совершено преднамеренно или случайно; 6.3. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанное по настоящему договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой стороны. Те же действия, осуществляемые в отношении сведений, составляющих врачебную тайну, возможны исключительно в случаях, регламентированных действующим законодательством; 7. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА 7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон. 7.2. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон или по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством. 8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до момента исполнения обязательств. 9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 9.1. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы и в судебном порядке; 9.2. До обращения в суд по поводу качества оказанных услуг Стороны договорились о проведении независимой экспертизы; 9.3. Для обращения в суд по поводу расторжения или изменения условий настоящего Договора обязательно предъявление Претензий, которая рассматривается другой стороной в течение 10 дней. 9. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН Исполнитель: ООО «Наш Доктор» 398017, Липецкая область, г. Липецк, ул. 9 мая, д. 16 ИНН 4811024095/ КПП 481101001 Подпись, печать организации | Потребитель: Ф.И.О. _____________________________________ адрес места жительства: ___________________________________________________ | Главный врач. / Мартынов С.В./___________ М.П | Потребитель / _______________________/________________ |
Потребителю предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы. Потребитель
|
|
|
|
|
|
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
| (Дата)
| Лечащий врач (специалист)
|
|
|
До заключения договора Потребитель уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. Потребитель
|
|
|
|
|
|
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
| (Дата)
| Лечащий врач (специалист)
|
|
|
|