Komite Etik Penelitian (KEP)
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Tanggal Berlaku :
Page 1 of 1
SOP 1.1.11.2014
Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan Ikhtisar Penelitian
Komite Etik Penelitian (KEP) Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta | Tanggal Berlaku : Page 1 of 1 | |
SOP 1.1.11.2014 | Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan Ikhtisar Penelitian |
FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT A1)
(Untuk Skripsi/Theses/Desertasi dengan Subyek Uji Hewan)
Identitas Penelitian | ||
1 | Nama Peneliti | |
2 | Nama Pembimbing 1 | |
3 | Nama Pembimbing 2 | |
4 | NIM/No. Identitas | |
5 | Alamat Rumah | |
6 | Telp/HP. | |
7 | ||
Identitas Institusi | ||
1 | Institusi Penelitian | |
2 | Alamat Institusi | |
3 | Telp. Institusi | |
4 | Alamat Institusi | |
5 | ||
Informasi Penelitian | ||
1 | Judul Penelitian | |
2 | Rumusan Masalah | |
3 | Tujuan Penelitian | |
4 | Metodologi | |
A | Jenis Hewan Uji | |
B | Jenis Bahan Pemeriksaan | |
C | Cara Pengambilan Bahan | |
D | Waktu Pengambilan Bahan | |
E | Lokasi Pengambilan | |
F | Jumlah Volume | |
G | Frekuensi Pengambilan | |
List Kelengkapan :
a. Proposal rangap 2 (dua) yang sudah disahkan
b. Softcopy Proposal dalam format PDF
c. Surat Pengantar Institusi
Tanggal :...................................20….
Sekretaris KEP | Pengusul |
(…......................................................) | (…......................................................) |