Генеральному Директору ООО «МультиСервисГарант»

Акимову Р.О.

От ___________________________

(фамилия, имя, отчество)             

Заявление

Прошу расторгнуть сертификат № (номер сертификата)                                      от (дата сертификата) ______________________ по причине того, что в услугах по нему не нуждаюсь. Прошу перечислить денежные средства в размере ______________ рублей на приложенные реквизиты.

Дата ”___“ ____________ 20__г.                                         

Подпись _______________                                 

ФИО _______________

Реквизиты: ___________________________

Номер карты: ___________________________

Ф.И.О. заемщика-получателя средств полностью: ___________________________

Наименование банка: ___________________________

БИК банка: ___________________________

Номер счета заемщика-получателя: ___________________________