KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap         :……………………………………………………………………

NIP                         :……………………………………………………………………

Jabatan                         :……………………………………………………………………

Asal Sekolah                :……………………………………………………………………

Telepon/HP                 :……………………………………………………………………

menerangkan bahwa peserta didik atas nama;

1. Nama Lengkap        :……………………………………………………………………

NISN                :……………………………………………………………………

Kelas                :……………………………………………………………………

Cabang Olahraga        :……………………………………………………………………

*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari (….diisi nama institusi sekolah…).
2. Mengikuti lomba Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
6. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi.*

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………., ………… 2023

Kepala Sekolah

 …………………………...

*Poin no.6 khusus peserta SMP/MTs                         NIP.