NAMA MADRASAH

Alamat: …………………………………………………………….………………….........

__________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : …………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap        :        .................................................................................

NIP        :        .................................................................................

Jabatan        :        Kepala Madrasah (coret yang tidak sesuai)

Nama Madrasah        :        ................................................................................

Alamat Madrasah        :        ................................................................................

                ................................................................................

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

1. Guru atas nama: ................................................ (diisi nama lengkap dengan gelar akademik) lahir di ...................................... (kabupaten/kota sesuai ijazah) pada tanggal .................................... (diisi tanggal, bulan dan tahun) aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran .................................. (coret yang tidak perlu dan diisi nama Matapelajaran).
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada semester gasal tahun pelajaran 2013-2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak .......... (.......................................) (diisi dengan angka dan huruf) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari:

1. Tugas utama sebagai guru, mengajar : ................. JTM, dan
2. Tugas tambahan lainnya, sebagai 1. .............................. = ............. JTM.

                                                     2. .............................. = ............. JTM.

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka kami yang bertandatangan di bawah ini, bertanggungjawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

............................., ...... ............2014

Mengetahui,        Kepala Madrasah/Sekolah,

Pengawas,        ............................................................

(nama lengkap dan tanda tangan)         (nama lengkap dan tanda tangan)

.....................................................        .....................................................

NIP        NIP (jika PNS)