El diagnóstico de una enfermedad infecciosa comienza con los síntomas y las manifestaciones de un enfermo: dolor, diarrea, afecciones cutáneas, tos, sudoración.. una sintomatología muy diversa que se recoge en la historia médica. Además esto se relaciona con un examen físico del paciente. A partir de ahí se solicitan pruebas complementarias, y ahí es donde entran en juego los microbiólogos, bioquímicos clínicos, patólogos, etc: se solicitan técnicas de imagen, estudios de laboratorio (hematología, bioquímica), obtención de muestras clínicas. Todo esto se denomina fase preclínica (antes de que llegue la muestra al laboratorio). Se debe partir de una buena recogida de muestra ya que es la base de todo el estudio.

Luego viene la fase analítica (se lleva a cabo en el laboratorio), en la cual se realizan diferentes procesos para dar una respuesta a la sintomatología del paciente: tinciones (se ve si es un coco o un bacilo, gram + o -, si es un hongo, eritrocitos, leucocitos - una muestra con leucocitos es de buena calidad ya que se ha recogido de una zona infectada -, células epiteliales - significa contaminación), cultivo (crecimiento de microorganismos), detección de ADN/ARN ( PCR, hibridación), técnicas inmunológicas (detección de antígenos y anticuerpos - evaluación de la inmunidad celular-, serología), y pruebas cutáneas (evaluación de inmunidad celular - prueba de Mantoux (tuberculina)).

Finalmente, en la fase post-clínica se da un diagnóstico etiológico, un informe de los resultados, es más eficiente en la actualidad gracias a los medios informáticos. Ninguna de las tres fases mencionadas es prescindible, todas deben hacerse de la mejor manera posible.

Muestras: sangre, orina, LCR, muestras faríngeas y del tracto respiratorio superior, muestras de esputo.

1.2. Microorganismos de interés clínico

En primer lugar mencionamos los microorganismos eucariotas en la parte de parasitología. En este bloque de temas nos centraremos en los microorganismos procariotas:

Nivel de organización	Tipo de microorganismo	Ejemplos
Celular	Bacterias gram +	Streptococcus, staphylococcus
Celular	Bacterias gram -	Enterobacterium, pseudomonas
Celular	Otros	M. tuberculosis
Acelular	Virus	VIH, hepatitis, polio, herpes, HPV
Acelular	Priones	EEB (Encefalopatía enspongiforme bovina)

La morfología y organización bacteriana es diversa:

En el apartado de “otros tipos de microorganismos celulares” es muy relevante mencionar la tinción de Ziehl - Nielsen. Se emplea para teñir a las llamadas “bacterias fastidiosas” como las del género Mycobacterium. Esta tinción utiliza un decolorante muy potente, que es una mezcla de HCl + etanol, que solo deja las micobacterias, resistentes a la decoloración. Se denominan “acido-alcohol resistentes”. Por otro lado tenemos las bacterias intracelulares y las espiroquetas.

En cuanto a los virus, estos pueden ser desnudos o envueltos. Constan de una cápside proteica y un fragmento de ADN o ARN. Esta diferencia permite establecer una clasificación diferenciadora. Como dato cabe mencionar que los virus ARN son mucho más diversos que los ADN. Una imagen comparativa entre tamaños de microorganismos:

1.3. Diagnóstico de bacterias

1.3.1. ¿Cómo causan enfermedad las bacterias?

Es importante tener en cuenta el equilibrio entre los factores de virulencia del microorganismo y la acción del sistema inmune.

En el organismo tenemos el sistema inmune a diferentes niveles:

- Inmunidad innata: La piel, el pH del estómago [Salmonella lo tendrá más fácil en niños o en pacientes que toman antiácidos], la microbiota intestinal [competencia], la lisozima [saliva, cilios, tracto respiratorio, lágrimas], la micción frecuente [impide el ascenso de bacterias a la vejiga]), etc.

- Inmunidad humoral: macrófagos, linfocitos B y T, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, etc.

Por otro lado se encuentran las bacterias, con diferentes grados de virulencia. Dependiendo del estado del organismo, las bacterias tendrán mayor o menor capacidad de infección: pacientes inmunodeprimidos, con catéter directo a la sangre, etc. pueden infectarse con bacterias poco virulentas. Establecemos un listado de los factores de virulencia más relevantes:

- Cápsula bacteriana: Confiere la capacidad de superar las defensas del sistema inmune mediante la evasión de la fagocitosis. Un ejemplo es S. pneumoniae, que causa neumonía y meningitis.

- Proteína A: Se encuentra en la pared celular bacteriana. Se une a la porción Fc de los anticuerpos IgG para no ser reconocida. Así se evade del reconocimiento por parte del sistema inmune. (S. aureus)

- Bacterias coagulasa negativas: Pueden colonizar catéteres venosos mantenidos durante mucho tiempo. Ejemplo: Staphylococcus hominis.

- Adhesinas: Proteínas de membrana capaces de unirse al epitelio vesical del tracto urinario y permitir al microorganismo causar infecciones urinarias ascendentes. (Escherichia coli)

1.3.2. Aislamiento bacteriano a partir de muestras clínicas

Este proceso tiene cierta complejidad y se debe realizar con cuidado. En primer lugar se debe seleccionar un lugar anatómico adecuado para la toma de la muestra, ya que si buscamos la infección en un lugar inadecuado obtendremos falsos negativos. Se debe evitar la contaminación con la microbiota, por ejemplo con bacterias de la piel a la hora de recoger una muestra de sangre. Con la recogida de esputos se debe tener especial cuidado ya que la contaminación con las bacterias de la cavidad bucal o con células epiteliales es muy fácil, el paciente debe lavarse bien la boca antes de la recogida de la muestra (lavado sin antisépticos).

La muestra recogida debe ser representativa y en cantidad suficiente, y se debe evitar que ésta entre en contacto con antisépticos o antibióticos para evitar falsos negativos. El almacenamiento se realiza en contenedores estériles para evitar la detección de otras bacterias contaminantes, mediante una técnica de conservación adecuada, y el transporte debe ser rápido y adecuado. Es importante tener en cuenta que todo puede ser potencialmente infeccioso y contagioso.

1.3.3. Procesamiento de muestras

Diagnóstico directo

1. Examen microscópico directo: Puede ser un examen fresco para observar si son cocos o bacilos, móviles o inmóviles; o una tinción.

Las tinciones pueden ser simples (azul de metileno) o diferenciales como la tinción gram [cristal de violeta, mordiente - lugol, decolorante - acetona + etanol, safranina). La tinción de Ziehl-Neelsen emplea fuxina, mordiente - calor, decolorante - HCl + etanol, azul de metileno / verde malaquita) para BAAR (Bacilos ácido alcohol resistentes).

También existen las técnicas inmunológicas (IFD: inmunofluorescencia directa, se detecta la emisión de fluorescencia), y el microscopio electrónico (se emplea para detectar virus debido a su mejor resolución)

2. Detección de antígeno o ácidos nucléicos: En la detección de antígenos se buscan antígenos capsulares (en LCR o suero - S. pneumoniae; estos patógenos suelen ser más virulentos pues superan la defensa inmune incluso en inmunocompetentes), antígeno de neumococo (Legionella - orina, reciente y revolucionario), antígenos virales (heces, exudados nasales - ), toxina de C. difficile. En la detección de ácidos nucleicos (ADN/ARN) se emplea la hibridación ( se emplea una sonda complementaria) y la PCR (cualitativa y cuantitativa; se emplea para aumentar la cantidad de muestra de DNa y RNA que tenemos).

3. Cultivo y aislamiento + ATB: Se pueden realizar con medios inertes para bacterias y hongos, o cultivos celulares (PIO - MRC5, VERO, MDCK...) para la detección de virus, por ejemplo, ya que tienen efecto citopático (lisan las células). En este segundo caso se realiza posteriormente la detección de antígenos por inmunofluorescencia indirecta (IFI) o ELISA.

¿Cómo se siembran las muestras? Normalmente se hace un cultivo de agotamiento por estrías, y también el cultivo en césped (3 direcciones). Clasificación de los medios de cultivo:

- Estado: pueden ser líquidos (caldos) como el tioglicolato (el crecimiento se determina por la turbidez), o sólidos (agar) y el crecimiento se determina por la observación de colonias.

- Generales: Permiten el crecimiento de una gran variedad de microorganismos. Ejemplos: Müller- Hinton es estándar para pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos; Saboraud es un cultivo de amplia variedad para levaduras,hongos patógenos y saprofitos.

- Enriquecidos: Aportan nutrientes que favorecen el crecimiento de algunos microorganismos. Ejemplos: Agar Sangre en el cual se estudia la hemólisis con diferentes grados (beta [completa], alfa [parcial], gamma [ninguna]); y Agar Chocolate que contiene hemina (factor X) y NAD (factor V) anteriormente contenidos en hematíes que han sido lisados por calentamiento. [En el agar sangre se puede dar el fenómeno de satelitismo: una bacteria lisa eritrocitos con hemina y NAD y otras bacterias no hemolíticas crecen].

- De enriquecimiento: Favorecen el crecimiento de un determinado tipo de microorganismo, sin llegar a inhibir totalmente el crecimiento del resto. Ejemplo: Selenito se emplea para Salmonella e inhibe bacterias intestinales.Tioglicolato es otro ejemplo.

- Selectivos: Permiten el crecimiento de un tipo microbiano determinado inhibiendo el desarrollo de los demás. Ejemplo: Agar selectivo Legionella con vanco y polimixina, que inhiben gram + y gram -, respectivamente. Chromagar diferencia especies de Candida en función del color de las colonias.

- Diferenciales: Son aquellos en los que se ponen de relieve propiedades que posee un determinado tipo de microorganismos. Ejemplo: Agar CLED es deficiente en electrolitos, en él se da fermentación de lactosa.

- Mixtos: Son selectivos y diferenciales. Ejemplo: McConkey, es selectivo para gram -; Manitol Sal.

- De transporte: Se usan para el transporte de muestras clínicas que no pueden sembrarse inmediatamente.

- De identificación: Agar KIA. Es un medio sólido y diferencial, fundamentado en la fermentación de dos azúcares (glucosa y lactosa)

Diagnóstico indirecto

1. Serología: detección de anticuerpos, ya sea durante la infección o tras haber desaparecido. Esto es útil, por ejemplo, para las embarazadas, para saber si está protegida o no frente a ciertos patógenos que puedan afectar al feto. (Toxoplasma gondii). Las pruebas se realizan con muestras de suero, LCR y otros líquidos. Existe un término muy importante en la serología, y es el título de anticuerpos, y consiste en el estudio de la actividad de un suero frente a un determinado antígeno a distintas diluciones. La última dilución reactiva se denomina“título”. Si el anticuerpo sigue siendo reactivo tras muchas diluciones entonces su concentración inicial es muy alta. Esta prueba se realiza dos veces, con dos semanas de diferencia. Si aumenta el título x4, se detecta la seroconversión. Es importante saber que IgM e IgA son las primeros que aparecen en la infección Aguda, y que IgG aparece más tarde (lonGe) y es de larga duración (se da una seroconversión de IgM a IgG).

2. Pruebas intradermorreacción cutánea: Prueba de la tuberculina (Mantoux). Se inocula un antígeno de M. tuberculosis en el antebrazo, este inóculo se mantiene en el paciente durante 3 días y se observa si existe reacción (se mide el diámetro en mm).

3. Pruebas de sensibilidad bacteriana: aquí se incluyen el antibiograma, los métodos de dilución (microdilución) y los métodos de difusión.

La principal prueba es el antibiograma. Primero es necesario introducir los términos CMI y CMB.

- CMI: Concentración mínima inhibitoria (inhibe el 90% de las bacterias)

- CMB: Concentración mínima bactericida. Es la mínima concentración para que no haya crecimiento bacteriano.

¿Cómo se obtienen estas concentraciones? Se utiliza un medio general que puede ser sólido o líquido, al que se le introduce un inóculo de 108 bacterias/mL (0.5 en la escala de McFarland) con un antibiótico, para ver su actividad (Ej: E. Coli y ciprofloxacino). El antibiótico se añade a diferentes concentraciones y se hace con diluciones dobles. Tras el experimento se pueden observar tubos con turbidez y sin turbidez, y de ahí se obtiene la CMI (el primer tubo sin turbidez). Posteriormente se pueden sembrar los primeros tubos que no presentan turbidez y se observará crecimiento en placa ya que las bacterias están inhibidas al 90% pero no muertas, hasta que se obtenga una placa en la que no haya crecimiento (de ahí se obtiene la CMB).

Existen dos métodos adicionales para hacer un antibiograma y detectar la CMI y la CMB:

- Métodos de dilución: o microdilución. En una placa de pocillos se van añadiendo concentraciones decrecientes de antibiótico con las bacterias y se mide la turbidez como indicativo de crecimiento bacteriano.

- Métodos de difusión: son dos:

- Disco de Kirbey-Bauer: En una placa sembrada se colocan 3 discos de antibiótico y se mide el diámetro alrededor del mismo para cuantificar la sensibilidad de las bacterias al antibiótico (CMI).

- E-test: Se coloca una tira de antibiótico sobre una placa sembrada y se cuantifica la CMI en el punto de corte.

1.4. Manifestaciones clínicas

Son una parte muy importante del diagnóstico, ya que las infecciones tienen sus síntomas y manifestaciones características, algunas de ellas comunes. Se dan tres casos generales, dependiendo de la gravedad de la infección:

- Bacteriemia: se realiza un hemocultivo para evidenciar los microorganismos.

- Septicemia o sepsis:

- Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<35ºC)

- Taquicardia (>100 latidos/min) / taquipnea (>20 respiraciones/min)

- Leucocitosis (>10.000/mm3)

- Shock séptico: Es una situación potencialmente mortal que debe ser estudiada detenidamente y con urgencia. Cursa con los siguientes síntomas:

- Hipotensión

- CID (coagulación intravascular diseminada).

- Destrucción de tejidos.

- Fallo multiorgánico.

- Infecciones acompañantes.

- Tiritona.

Según el tipo de infecciones, se clasifican en intravasculares y extravasculares dependiendo del foco:

- Infecciones intravasculares:

- Endocarditis.

- Bacteriemia asociada a catéter IV: bacterias coagulasa negativo. (S. epidermidis)

- Infecciones extravasculares:

- Tracto genitourinario (25%): es la sepsis más frecuente.

- Tracto respiratorio (20%): neumonía la más típica.

- Abscesos (10%): concentración polimicrobiana de bacterias aerobias o anaerobias en cavidades que pueden romperse y hacer que las bacterias pasen a la sangre.

- Heridas quirúrgicas infectadas (5%)

-Tracto biliar (5%)

1.5. Tipos de bacteriemias

Pueden ser monomicrobianas (90%) o polimicrobianas (absceso, origen gastrointestinal). Pueden darse también fungemias (candidiasis), viremias, parasitemias (malaria).

La duración es muy variable. Se puede hablar de una infección transitoria que puede darse en el cepillado de dientes, en el caso de una cirugía oral se administran antibióticos para evitar una endocarditis. Las bacteriemias intermitentes tienen origen extravascular, como los abscesos, respiratorio, intestinal, etc. Por último están las bacteriemias continuas, de origen intravascular.

- Pronóstico: elevada mortalidad, según la edad y el estado fisiopatológico del paciente (inmunodeprimidos, oncológicos tienen peor pronóstico)

- Endocarditis infecciosa: anomalías cardíacas, depósitos de plaquetas y fibrina + microorganismos. Se puede hablar de endocarditis aguda, subaguda y crónica; y puede darse sobre una válvula nativa o protésica. (S. epidermidis)

¿Cuáles son los microorganismos aislados en los hemocultivos?

1. Micorbiota normal de la piel: se pueden encontrar estafilococos coagulasa negativos como S. epidermidis, Micrococcus spp, Corynebacterium spp, Bacillus spp, Propionibacterium acnes, levaduras (Candida spp, Malasezzia spp)

2. Agentes etiológicos enfermedades infecciosas: gram positivos como estreptococos grupo viridans (infección aguda), enterococcus spp, S. bovis, S. aureus, S. epidermidis. También enterobacterias, Pseudomonas spp (muy resistente a los antibióticos), grupo HACEK, levaduras.

3. Agentes etiológicos de bacteriemias asociadas a catéteres: S. epidermidis (ECN), S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp.

4. Agentes causantes de infecciones extravasculares: H. influenzae tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis, Brucella spp, Salmonella typhi, Listeria monocytogenes, y muchas más dependiendo del foco.

1.6. Diagnóstico de la bacteriemia

¿Cómo se realiza un hemocultivo? Hay que seguir los siguientes pasos:

1. Obtención de la muestra: primero se debe preparar el sitio, que debe ser aséptico, y luego determinar el volumen de la muestra que debe ser suficiente para el número de hemocultivos que se van a realizar (normalmente 2-3).

- Se deben identificar los frascos que se emplean en la extracción de sangre: uno para bacterias aerobias y otro para anaerobias.

- Se debe desinfectar la zona de punción realizando una limpieza con etanol (dejar actuar durante 30 segundos) y luego otra limpieza circular excéntrica con povidona yodada.

- Momento de la punción: se realiza una previa palpación para encontrar la vena (guantes estériles). Se extrae la sangre (10mL en adultos, 2-5 mL en niños / frasco).

- Se inocula la sangre primero en el frasco anaerobio y luego en el aerobio. Esto debe realizarse así ya que si se hace al revés se corre el riesgo de inocular sangre y aire en el frasco anaerobio.

2. Cultivo: se debe utilizar un medio enriquecido ya que la sangre es, en principio, un fluido estéril, y se debe facilitar el crecimiento de las bacterias que pudieran estar presentes en la muestra.

- El volumen de sangre debe mantener una proporción de 1/5 con el medio de cultivo. En adultos se extraen 20 mL (10 mL por frasco) y en niños 2-5 mL para un frasco Pediátrico.

- El número de intervalo de recogida de muestra es de 2-3 tomas en intervalos de 30 minutos. Si el paciente está recibiendo un tratamiento antibiótico es recomendable realizar la extracción en el momento anterior a la siguiente antibiótico (en estos casos los medios de cultivo tienen quelantes de antibióticos - carbón activo - o betalactamasas).

Hemocultivos cualitativos (crecimiento/no crecimiento)

- El medio de cultivo es un caldo enriquecido, con SPS (anticoagulante - polianetol sulfonato sódico) que además inhibe la actividad bactericida del suelo y neutraliza antibióticos, el complemento y lisozimas. Tiene un 2% de gelatina además de quelantes o betalactamasas para evitar falsos negativos.

- Existen los medios líquidos (TSB, BHI, Columbia, Schaedler) y los bifásicos (recomendados para hongos y Brucella - frascos Castañeda y septi-Check)

Los hemocultivos cuantitativos permiten, además de detectar, cuantificar la cantidad de aquello que se detecta. Existen dos métodos principales:

- Lisis - centrifugación: La sangre extraída se pincha en un tubo Isolator con componentes (saponina, propilenglicol, SPS, EDTA y fluorinert) para lisar las células de la sangre, posteriormente se centrifugan y se elimina el sobrenadante. Se siembran tres placas con el depósito de la centrifugación (0.5 mL dan para 5 siembras de 100 microlitros). Se cuantifican las UFC.

- Sistemas automatizados: se usan frascos con indicador de pH. Si hay bacterias se produce CO2, que con el H2O da lugar al H2CO3 y disminuye el pH. En ese caso (positivo) se realiza una tinción gram y cultivos en diferentes medios (agar sangre y agar chocolate) para identificar la bacteria. En caso de que no se haya detectado nada, se puede proceder a un pase ciego o a una incubación de 5-6 días para asegurarse.

- Identificación gram (+): En los gram positivos se pueden diferenciar los estreptococos (en línea) y los estafilococos (en racimo). Se puede realizar una prueba de catalasa, que en estafilococos siempre es positiva y en estreptococos es siempre negativa. Posteriormente se realiza la prueba de la coagulasa: si es positivo se detecta S. aureus, si es negativo podría ser S. epidermidis (ECN). La reacción de la DNasa requiere 24 horas y da la misma información que la coagulasa. En los catalasa negativos se realiza la prueba de la optoquina, en donde se detecta S. pneumoniae. El resto son resistentes, de la familia viridae (causantes de endocarditis). Los catalasa negativos podrían ser enterococos, y la forma de confirmar que lo son se hace con dos pruebas: en una solución 6.5% NaCl son capaces de crecer en 24 horas, y la prueba de la Bilis Esculina (son capaces de producir un precipitado negro).

- Identificación gram (-): Bacterias gram negativas. A las 24 horas se realiza la prueba de la oxidasa: si da negativo entonces son enterobacterias (E. coli), si da positivo entonces son bacilos gram negativos no fermentadores (BGNNF. Principal componente: Pseudomonas). Las enterobacterias se someten a la prueba de fermentación de lactosa (todas fermentan glucosa): si da positiva tenemos E. coli y K. pneumoniae; si da negativa tenemos Proteus, Salmonella, Shigella.

3. Interpretación:

- No hay detección de crecimiento en ningún frasco (a los 7 días).

- Frasco (+) con aislamiento del patógeno reconocido (meningococo, neumococo...), resultado positivo. Se informa y se realiza un antibiograma.

- Frasco (+) con aislamiento de microorganismo de la microbiota de la piel, resultado dudoso, valorar según el número de tomas donde ha habido crecimiento. si ocurre solo con 1 toma el resultado es dudoso (contaminación), y si ocurre en todas las tomas se debe valorar clínicamente (posible significación clínica).

Tema 2. Infecciones del sistema nervioso central

Las infecciones más típicas del SNC son:

- Encefalitis (vírica): afecta difusamente a la masa encefálica.

- Absceso cerebral (bacteriano): afecta localizadamente.

- Meningitis: afecta a las meninges con mayor o menor componente asociado de encefalitis. El paciente podría morir en 2-3 horas y la actuación debe ser muy rápida. Cursa con fiebre, vómitos, cefalea, rigidez de nuca, convulsiones, obnubilación.

La primera muestra a estudiar en la meningitis es el LCR, se extrae mediante una punción lumbar, porque ya no es médula sino terminaciones nerviosas. El LCR sale espontáneamente sin necesidad de utilizar una jeringa de extracción. Se deben asegurar condiciones de estricta asepsia, y el LCR recogido se debe procesar con la mayor brevedad posible. En el caso de una infección con inflamación se puede medir la presión de salida del líquido.

La muestra recogida se fracciona en 3 porciones: 1mL a bioquímica (se mide glucosa además de otras moléculas, puede haber presencia de sangre pero eso no importa), 2 mL a microbiología, y 2 mL para hematología (se manda la última fracción ya que no debería contener hematíes). El procesamiento del LCR debe ser inmediato, no se debe conservar en refrigerador

En un individuo normal el LCR debe ser transparente y sin células (menor de 5 células/mm3). Suelen ser linfocitos. La glucosa será entorno al 60% (50-85, paciente en ayunas puede estar por debajo pero no indica consumo de glucosa). Las proteínas están por debajo de 45.

2.1. Meningitis

La infección vírica causante de meningitis es muy poco inflamatoria, a diferencia de la meningitis bacteriana que es aguda y puede matar al paciente en cuestión de horas. En la viral es más suave, hay entre 5-1000 células/mm3) y son linfocitos. La glucosa está normal y las proteínas elevadas (50-100)

En la meningitis tuberculosa la reacción inflamatoria es intermedia (parecida a la vírica, subaguda), consumen glucosa al igual que la bacteriana (aunque no tanta), su evolución es más lenta que la bacteriana.

2.1.1. Agentes etiológicos de la meningitis

- Virus: Enterovirus (ECHO, Coxsackie), Herpes simplex, virus de la parotidis.

- Bacterias: todas son capsuladas, por eso tienen carácter invasivo y pueden llegar al SNC.

- Neisseria meningitidis (meningococo gram negativo)

- S. pneumoniae (neuomococo)

- Haemophilus influenziae

- Streptococcus agalactiae (estreptococo beta-hemolítico grupo B, EGB)

- Enterobacteriaceae (E.coli K1)

- Listeria monocytogenes

- Mycobacterium tuberculosis

- Hongos:

- Cryptococcus neoformans (levadura de hongo, se observa a MO con tinta china: vemos todo menos la levadura, que se contrasta)

- Agentes de mucormicosis

- Protozoos (amebas de vida libre)

- Acanthamoeba

- Naegleria fowleri

2.1.2. Antecedentes que sugieren agentes etiológicos específicos

1. La edad: es un factor muy importante

-Neonatos: E. coli (BGN), S. agalactiae (CGPcadenas), L monocytogenes (BGP).

- Lactantes < 2 meses: E. coli (GBN), s agalactiae (CGPC), L monocytogenes (BGP)

- Adultos jóvenes: Virus, N.meningitidis

- Adultos: S. pneumoniae (DCPG), N. meningitidis (DCGN)

- Ancianos: S. pneumoniae, L. monocytogenes (BGP), bacilos GN

2. Inmunidad:

- Diabetes mellitus: S. pneumoniae, S. aureus..

- Alcoholismo: S. pneumoniae

-Leucemia: bacilos gramnegativos

-SIDA C. neoformans

- Tratamientos esteroideos: M. Tuberculosis, C. neoformans, L. monocytogenes

2.1.3. Procesamiento de la muestra

1. Examen directo: se emplean técnicas como la centrifugación (citocentrífuga). Algunos de los colorantes empleados para observar las bacterias son: azul de metileno, ram, Ziehl-Neelsen (mycobacteria, observar bacilos AAR), tinción negativa con tinta china, giemsa (es hematológica, no da información de gram positivo o negativo, da información de si hay leucocitos, linfocitos, PMN, etc)

2. Bacterias: interesa que el microorganismo se desarrolle, y que el LCR en condiciones normales es estéril. Se hace un cultivo en un medio enriquecido (Agar sangre y chocolate - este último para Haemophilus influenzae). Caldo de enriquecimiento BHI, se cultiva durante 24 horas para recuperar bacterias que se encuentran en muy baja concentración, luego se siembra en AS o ACh. Por último, si son anaerobias se cultivan en AS o tioglicolato.

3. Hongos: cultivo en medio Sabouraud.

4. Micobacterias: Lowestein-Jensen (sólido), Middlebrick 7H9 (líquido)

5. Virus: cultivo celular. Incubación hasta 30 días, 37ºC, 5% CO2, su presencia se hace evidente por la observación del efecto citopático. La tecnología Shell-Vial permite realizar un diagnóstico más precoz, en 48 horas. Las células están sobre un cubre cilíndrico, creciendo, por eso al infectarse las células se pueden detectar antígenos virales con anticuerpos sin tener que esperar al efecto citopático.Análisiss por PCR

2.1.4. Pruebas complementarias

La más corriente es la detección de antígeno: la cápsula bacteriana es un antígeno detectable. Se puede realizar una detección precoz, en 20 minutos, pero exige que haya una gran cantidad de antígeno ya que es una prueba muy poco sensible.

2.1.5. Diagnóstico microbiológico de la meningitis

En el cultivo se pueden ver bacterias que presentan hemólisis beta (no todas tienen la misma capacidad para lisar células), la prueba camp + (capacidad de algunas bacterias como Listeria de potenciar su efecto hemolítico, apareciendo una punta de flecha en el cultivo), bacterias Bilis-esculina +, Indol +, Urea -, etc.

En cuanto al LCR, en el sobrenadante podemos detectar antígenos. Para realizar un hemocultivo se hacen dos tomas de muestra, una cada media hora. En niños se extrae un menor volumen (2-5mL en frasco pediátrico). En caso de que el paciente esté siendo tratado con antibióticos, las extracciones se deben realizar antes de la toma de la siguiente dosis.

Tema 3. Diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio superior

Las enfermedades más comunes que afectan al tracto respiratorio son la gripe, la meningitis, el resfriado común, infecciones del tracto urinario (Listeria).

[El diagnóstico rápido de la faringitis bacteriana por S. pyogenes se puede realizar mediante: examen directo en fresco, examen directo mediante tinción de gram, siembra en agara sangre e identificación de colonias beta hemolítica, prueba de sensibilidad a la bacitracina, detección directa del antígeno de esta bacteria

Streptococcus pyogenes puede producir las siguientes complicaciones: fiebre reumatica, glomerulonefritis aguda, meningitis, retinittis, foliculits

La tos ferina está producida por: streptoccocus pyogenes, staphyloccocus aureus, escherichia coli, bordetella pertussis, mycoplasma pneumonie.]

3.1. Consideraciones anatómicas

El tracto respiratorio superior es aquello que está situado por encima de la tráquea: cavidad bucal, nasal, nasofaringe, orofaringe.

Los mecanismos de defensa de esta zona son:

- Cornetes nasales: pelos, pasajes contorneados, mucus.

- Secreciones respiratorias: IgA secretora, sustancias antibacterianas no específicas.

- Tráquea: cilios, mucus.

- Reflejos: tos, estornudo, deglución.

- Microbiota oro / nasofaríngea: competencia con los patógenos. Aunque a veces también la microbiota será causa de infección. S. pneumoniae es un diplococo gram negativo con un factor de virulencia (cápsula), que coloniza a las personas normalmente sin causar enfermedad, hasta que se produzca un acontecimiento que promueva su virulencia.

Los anteriormente mencionados son mecanismos que actúan como primera barrera, que solo pueden ser superados en caso de que el agente infeccioso tenga un factor de virulencia o el individuo ya se encuentre enfermo. La alteración de los cilios por causa de adenovirus de la tráquea es una causa de que el movimiento ciliar se pare, y de esa manera ya no se expulsan los patógenos y se acaba adquiriendo una enfermedad respiratoria. En los ancianos, en los que la deglución está disminuida, el riesgo de infección respiratoria es mayor.

¿Cuáles son los microorganismos involucrados en las infecciones?

- Estafilococos coagulasa negativos

- Estreptococos beta hemolíticos,

- S. pneumoniae patógeno si se desequilibra, pero forma parte de la microbiota normal). - Enterobacterias.

- H. influenzae.

- Pseudomonas spp.

- Acinetobacter spp.

- Candida albicans.

- Bordetella pertussis (tos ferina).

- M. pneumoniae.

- Chlamydophila pneumoniae.

- C. psittaci.

- Legionella spp.

- P. jirovecii.

- Virus.

- M. tuberculosis.

3.2. Resfriado común

Las manifestaciones clínicas más típicas son congestión nasal y rinorrea, tos, estornudos y epífora. Los agentes etiológicos son: rinovirus (30-40%), coronavirus (10%), adenovirus (10-15%), virus influenza, enterovirus, bocavirus, etc.

El diagnóstico clínico se realiza con el aislamiento del patógeno en cultivo celular (aislamiento de muestras nasales, cultivo celular), con la prueba complementaria de detección de antígenos.

3.3. Gripe

Es una infección conocida desde la antigüedad. Se presenta en forma de pandemias, 1580-2013 hubo 32 pandemias. La gripe española causó de 20-40 millones de muertes en el mundo (1918-1919), mucho más que cualquier otra pandemia. La gripe aviar es muy virulenta ya que la especie humana no está preparada para soportarlo, se transmitió mucho por una gran parte del mundo, causante una gran mortalidad.

Familia Orthomyxoviridae:

3 géneros: (NP, M)

- Influenzavirus A (subtipos según HA y NA)

- Influenzavirus B

- Influenzavirus C

Nomenclatura del virus influenza: [tipo / especie / lugar / nº identificación / año)

- A / Perth / 16 / 2009 (H3N2)

- A / California / 07 / 2009 (nH1N1)

- B / Brisbane / 60 / 2008

El virus de la gripe es un virus envuelto, tiene una bicapa lipídica que obtiene de las células eucariotas que infecta. Contiene RNA, una cápside proteica formada por la nucleoproteína (NP). Luego tiene la proteína de matriz (M), y en la superficie de la capa lipídica tiene las proteínas HA (hemaglutinina)y NA (neuraminidasa), cuyos subtipos diferencian los virus. Existe una menor variación antigénica (cepa / epidemia) o mayor (subtipo/pandemia). Si cambia el subtipo (variacion antigenica grande) seproduciráa pandemia

La gripe A es más peligrosa que la B y la C ya que se da en el hombre y en los animales, mientras que las otras dos están restringidas al hombre. Existen 16 tipos de HA y 9 tipos de NA, todos ellos presentes en aves serán el lugar de combinación de los virus). Al hombre sólo infectan con eficacia (H1, H2 y H3, NA1 y NA2). Entre el hombre y las aves se encuentra el cerdo, en él se mezclan los virus aviares y humanos, produciéndose nuevos virus potencialmente patógenos para el hombre.

3.3.1 Clínica y complicaciones

- Tasas de gripe: > niños, pasan a las familias.

- Epidemia: resfriado común / enfermedad severa

- Gripe no complicada: cuadro sistémico (fiebre, cefalea, mialgias, anorexia, etc), cuadro local (tos, secreción nasal, dolor de garganta, obstrucción)

- Gripe complicada: puede provocar la muerte en pacientes inmunocomprometidos.

3.3.2. Diagnóstico de laboratorio

Recogida, transporte y almacenamiento: muestra de frotis faríngeo/ nasofaríngeo, aspirado / lavado nasofaríngeo, aspiraciones traqueales. se recogen cuando la clínica es la más aguda (días 1-3), es cuando más secreción viral hay. Se debe enviar en un medio de transporte para no perder viabilidad, y se almacena a 4º o -70º (o nitrógeno líquido, -160ºC) para más tiempo. Si se almacena a -20ºC se rompe la envoltura viral.

3.4. Faringitis aguda

Manifestaciones clínicas:

- Dolor de garganta

- Enrojecimiento

- Presencia de exudado en faringe y amígdalas

- Fiebre

- Disfagia

Causantes

1. Virus: rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus herpes (Epstein-Barr, CMV, VHS, el herpes simplex afecta a la boca produciendo heridas dolorosas), influenza, VIH.

2. Bacterias: principalmente por S. pyogenes (coco gram + en cadena), que es un estreptococo beta hemolítico tipo A. Produce faringitis, y a partir de ahí se pueden dar complicaciones purulentas (otitis, sinusitis, celulitis) o no purulentas (fiebre reumática, glomerulonefritis aguda). Las no purulentas pasan a ser de tipo autoinmune por similitus antigénica.

3. Otros agentes causantes: otros estreptococos betahemolíticos (B, C y G):

- Corynebacterium diphtheriae (difteria)

- Haemophilus influenzae (epiglotitis, puede colapsar la vía aérea)

- N. gonorrhoeae: faringitis exudativa (homosexuales, gonococia diseminada)

- Mycoplasma pneumoniae: faringitis

- Chlamydia pneumoniae: faringitis (bronquitis, sinusitis y neumonitis). Esta y la anterior son causantes de faringitis y neumonía.

- Candida albicans: muguet

- Arcanobacterium haemolyticum

3.5. Diagnóstico

Con un hisopo de algodón o de otro material se frota la zona infectada y se introduce en un medio de cultivo (transporte) para llevarlo al laboratorio y favorecer la viabilidad. El crecimiento en agar sangre (48h) hará evidente colonias beta hemolíticas. Si se quiere hacer rápido (15 min) se puede hacer una detección de antígeno (tener en cuenta que es poco sensible, un resultado negativo no descartaría la infección). NO se hace gram ya que hay microbiota normal y no se podría distinguir el patógeno.

Tras el cultivo en agar sangre se plantea realizar un cultivo de agar sangre con bacitracina, antibiótico al que es sensible S. pyogenes. La confirmación de H. influenzae se hace si no crece en agar sangre pero sí lo hace en agar chocolate (requiere los factores V y X. Son tres tablas, una con factor V, otra con factor X y otra con la mezcla de los dos factores).

3.6. Tos ferina

El agente causante es B. pertussis.Se recoge un muestra nasofaríngea, y sobre eso se realizan las pruebas:

- Inmunofluorescencia

- PCR

- Cultivo: muy lento y muy tedioso.

Tema 4. Infecciones del tracto respiratorio inferior

4.1. Clasificación

Las infecciones del tracto respiratorio inferior se clasifican en:

1. Agudas

-Neumonía:

- NAC: neumonía adquirida en la comunidad

- Intrahospitalaria

- Bronquitis

-Bronquiolitis

2. Crónica

- Tuberculosis

4.2. Cuadro clínico

Suelen cursar con fiebre, taquipnea, escalofríos (espiraciones forzadas), dolor torácico, tiraje, tos productiva (neumococo) o no (neumonía atípica), resfriado previo (hace que se destruyan ciertos mecanismos de defensa y eso favorece la infección), derrame pleural.

En la placa de RX se observan condensaciones como signo característico, el diagnóstico se hace en base a esto y a la clínica, con un 50% de eficacia.

4.3. Infecciones agudas

4.3.1. Neumonía adquirida en la comunidad

Una buena forma de clasificar este tipo de neumonías es atendiendo a la edad:

- 2 meses- 5 años:

- Virus (neumonía, bronquitis y bronquiolitis): VRS, parainfluenza, influenza y adenovirus, infecciones bacterianas 2arias.

- Bacterias: H. influenzae, S.pneumoniae (el número de casos baja con las vacunas, hay 90 tipos antigénicos y no todos son patógenos)

- Adultos < 30 años: Mycoplasma pneumoniae (no tiene peptidoglicano, la tinción gram no sirve).

- Adultos >30 años: S. pneumoniae (80% de los casos), Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila (transmisión por aerosol en instalaciones asociadas al agua)

Se pueden dar neumonías por aspiración en poblaciones que tienen rebajado el reflejo de la deglución, como los ancianos, o que se encuentran en estado de inconsciencia (la microbiota oral - aerobios y anaerobios- entra al tracto respiratorio). Otras neumonías que se dan son virales (gripe más infecciones bacterianas secundarias), y causadas por hongos (Pneumocystis jirovecii en SIDA avanzado).

4.3.2. Neumonía intrahospitalaria

Causada mayormente por enterobacterias como Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. , S. pneumoniae, Legionella pneumophila (no transmisible de persona a persona, es por contacto con agua contaminada). Todas excepto Legionella crecen en agar sangre.

4.4. Diagnóstico

Se debe coger una muestra que normalmente es el esputo, aunque tiene una rentabilidad baja (40-60%), muchas veces se contamina por la microbiota orofaríngea (MOF), existe una gran dificultad de interpretar el valor de microorganismos aislados y ver su significación clínica y dificultad para aislar ciertos microorganismos de crecimiento más complejo (Chlamydia, Mycobacterium). Los estudios serológicos confirman el diagnóstico.

Se recoge el esputo, debe ser una expectoración profunda, en un recipiente estéril de boca ancha. El paciente debe enjuagarse la boca con agua (no con antiséptico ya que se puede inhibir el crecimiento de lo que hay en el esputo). Debe ser a primera hora de la mañana, ya que se habrán acumulado las bacterias y el esputo estará enriquecido. El transporte al laboratorio debe ser inmediato, si no se debe refrigerar a 4ºC durante 24 horas. No es útil para recuperar microorganismos anaerobios. Si se sospecha tuberculosis, se debe recoger esputo durante 3 días consecutivos. Se puede inducir el esputo con un drenaje postural y percusión torácica, o con aerosoles (solución hipertónica NaCl 3%, Glicerina 10%, 10 min).

Otras alternativas al esputo son más invasivas: los aspirados traqueales/endotraqueales (en pacientes intubados y ventilación mecánica), o por traqueotomía, lavado broncoalveolar (introduce suero fisiológico, se baña la zona y se aspira el suero. 20-100 mL, 10000 MO/mL), aspirado bronquial, cepillado bronquial protegido por catéter (100 MO/mL), toracocentesis (extracción de líquido pleural), hemocultivo, suero (Anticuerpos).

Tema 5. Infecciones del tracto gastrointestinal

Es la segunda enfermedad más frecuente que existe, después de la respiratoria. Se presenta en forma de diarreas, náuseas, vómitos, etc. Se estima que puede hacer entre 2-15 episodios/persona/ año. Provoca un equilibrio electrolítico en el organismo que requiere ingreso en el hospital para rehidratarse. Existe una mortalidad infantil importante, sobre todo en países del tercer mundo (>2 millones muertes/año)

El tracto gastrointestinal se compone de: esófago, estómago, intestino delgado (duodeno, yeyuno, íleon), e intestino grueso(ciego, colon y recto). La mucosa es la capa que tapiza en tracto intestinal, incluyendo las células y sus secreciones adyacentes, es la capa que se suele ver más afectada.

5.1. Microbiota gastrointestinal

Es una microbiota abundante y diversa. En la primera porción del intestino delgado existe una microbiota muy escasa (10-1000 bacterias/mL), entre la que se encuentran estreptococos, lactobacilos y levaduras. En el íleon distal aumenta el número de bacterias hasta 10^6-10^7 bacterias/mL (Enterobacterias y bacteroides)

Los neonatos nacen estériles, y van siendo colonizados por la microbiota epitelial normal (ECN, corinebacterias) y otros microorganismos gram +. Esto se produce en las primeras horas tras el nacimiento.

En adultos, existe la microbiota normal del intestino grueso: anaerobios/aerobios (1000:1). Los anaerobios suelen ser Bacteroides, clostridium, Peptostreptococcus, Bifidobacterium, Eubacterium, etc. Los aerobios suelen ser E. coli, enterobacterias, enterococos y estreptococos (Son facultativos). El 80% del peso seco de las heces son bacterias (10^11-10^12 bacterias / gramo).

5.2. Fisiopatología de las infecciones del tracto gastrointestinal.

Existe una participación de la microbiota normal en la defensa del hospedador, por competencia con otras bacterias. Además, el hospedador cuenta con mecanismos no específicos de defensa:

·Acidez del estómago: limita el número y tipo de microorganismos que pueden llegar al tracto GI inferior. En caso de haber muchas bacterias, este mecanismo no será tan eficaz.

·Peristaltismo normal: arrastra los microorganismos, impidiendo su adhesión al epitelio.

·Capa mucosa: recubre el epitelio, atrapa los microorganismos y colabora en su arrastre.

·IgA y células fagocíticas del intestino destruyen a los patógenos así como los eosinófilos que son especialmente eficaces contra parásitos.

5.3.Mecanismos patogénicos que causan infecciones del tracto gastrointestinal

Los agentes etiológicos de infecciones GI causan enfermedad mediante 4 mecanismos:

5.3.1. Producción de una toxina que afecta la secreción de líquido, las funciones celulares o neurológicas.

· Neurotoxinas: clostridium botilunum (botilismo). Produce relajación y parálisis muscular. Es la toxina más potente ya que requiere muy bajas dosis.

· Citotoxinas: C. difficile (toxina B), Shigella dysenteriae (disentería bacilar, diarrea con sangre mediado por la toxina de Shiga), E. coli enterohemorrágico (ECEH, diarrea invasiva con afectación renal y muerte). [E. coli O157 es la más patógena]

· Enterotoxinas: Mayores pérdidas de agua y electrolitos. S. aureus, C. perfringens, B. cereus, Vibrio cholerae, E. colienterotoxigénico (ECET), Salmonella enterica, Campylobacter jejuni, etc.

5.3.2. Desarrollo dentro de las células de la mucosa intestinal o en la proximidad de ellas, destruyéndolas y desorganizando su funcionamiento.

- Rotavirus, Norovirus y Adenovirus (40 y 41). Provocan un desequilibrio electrolítico importante.

5.3.3. Invasión del epitelio, provocando destrucción celular pudiendo llegar a sangre y progresar hasta enfermedad sistémica

- Parásitos: E. hystolitica, B. coli

- Bacterias: Shigella, E. coli enteroinvasiva (ECEI), Salmonella ( Typhi y enterica)

5.3.4. Adhesión a la mucosa intestinal, impidiendo las funciones normales de absorción y secreción.

- E. coli enteroadherente (ECEA)

5.4. Manifestaciones clínicas

· Diarrea no invasiva

- Diarrea acuosa.

- No leucocitos, no fiebre

· Diarrea invasiva

- Heces con leucocitos, sangre y moco.

- Fiebre (fiebre tifoidea, S. typhi)

· Infección sistémica (con o sin diarrea)

Etiología según tipos de gastroeneteritis:

No invasivas	Invasivas
Rotavirus, Adenovirus, Norovirus	Salmonella spp.
S. aureus	C. jejuni
B. cereus	Shigella spp
C. perfringes, C. botulinum	Y. enterocolitica
ECEA y ECET ( diarrea del viajero)	ECEH (H7:O157) y ECEI
V. cholerae	V. no cholerae

5.5. Recolección de muestra de heces

Recipiente de plástico o cartón encerado

Transporte y procesamiento inmediato

Se recogerán tres muestras en el caso de que el agente etiológico no se haya detectado.

Detección de bacterias:

Si la conservación es superior a las 2 horas, refrigerar o colocar en medio de transporte (Stuart, Cary-blair)

Detección de Virus / citotoxina C. Difficile

Si la conservacion es superior a las dos horas se refrigerará o se colocará en un medio de transporte viral. Si la conservación tiene que ser superior a las dos horas se congelará a -70ºC

Si un agente etiologico no se detecta en el primer cultivo o visualización, habría que enviar dos muestras adicionales en días sucesivos.

- Hisopado rectal: muestra NO óptima, No adecuadas para detección de parásitos o antígenos virales.

- Otras muestras:

·Aspirado duodenal: Giardia, Strongyloides

·Prueba del hilo: microorganismos duodenales (Giardia) o aislamiento de S. typhi en portadores y fiebre tifoidea aguda (Enterotest)

·Biopsias obtenidas por endoscopia: tratar como si fuera una muestra de heces.

5.6. Procesamiento de heces

5.6.1. Detección directa

-Preparación directa en fresco del material fecal: se pueden observar trofozoitos móviles y quistes de parásitos. También pueden visualizarse larvas o gusanos adultos y formas refráctiles de criptosporidios.

Mediante microscopía de contraste de fases o de campo oscuro se puede observar: Campylobacter y V. cholerae ( rápida movilidad y morfología curvada).

Por microscopía electrónica se pueden observar Rotavirus y Norovirus, aunque actualmente se prefiere la detección de antígenos o material genético (PCR).

- Tinción de Gram: no da información útil (los patógenos serán gram - como la microbiota). Se puede observar presencia de neutrófilos polimorfonucleares: BGN delgados, curvos ( ala de gaviota), indicativo de infección por Campylobacter ( si se han descartado los vibriones): BGP grandes sugieren sobrecrecimiento de Clostridium difficile. En el caso de Clostridium se puede observar un desequilibrio de la microbiota normal.

- Tinción AAR: para micobacterias, Criptosporidium, Isospora.

5.6.2. Detección de antígeno

Para Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus.

Toxina de C. difficile.

5.7. Infección por rotavirus

- Diarrea acuosa, fiebre y vómitos.

- rehidratación oral

- Afecta más a niños, Norovirus afecta más a adultos (en brotes, recuperación en 24 en individuos inmunocompetentes).

- Alta morbilidad en el mundo desarrollado (invierno)

- Alta mortalidad durante todo el año en el mundo subdesarrollado.

- Medidas higiénicas insuficientes (contagio por heces), existe vacunación que si se implanta en el tercer mundo reducirá la mortalidad.

5.8. Cultivo de bacterias enteropatógenas

Todos los cultivos se han de incubar a 35-37ºC en aerobiosis y se han de examinar a las 24-48 horas. Las bacterias se aislarán por estrías

- Cultivo de rutina: Salmonella, shigella, Campylobacter y Yersinia.

-Otros microorganismos: Vibrio, C. difficile, Aeromonas, Plesiomonas, E. Coli ( cepas patógenas) y micobacterias.

Salmonella y shigella

-Medio ligeramente selectivo y diferencial: Agar McConkey: selectivo para gram negativo (sales biliares y cristal violeta inhiben gram +), fermentación de lactosa e indicador de pH. Debe permitir el crecimiento de la mayoría de las Enterobacteriaceae, vibriones, y otros posibles patógenos. Permite el estudio e todas las colonias lactosa negativas, que asegura una adecuada detección de la mayoría de los vibriones y de las Enterobacteriaceae patógenas.

-Medio moderadamente selectivo y diferencial: Agar entérico de Hektoen (HK) o Xilosa-lisina desoxicolato (XLD). Estos medio inhiben el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias excepto Salmonella y Shigella. Se seleccionan colonias de bacterias no fermentadoras de la lactosa productoras o no de H2S.

-Medios muy selectivos diferenciales: Verde brillante (BG) o Sulfito de bismuto (BS) empleados para la detección de Salmonella.

-Caldos de enriquecimiento: Aumentan la probabilidad de aislamiento de Salmonella y Shigella, aunque Shigella con frecuencia no sobrevive al enriquecimiento. El caldo para gramnegativos ( HafnaGN) o el caldo selenito F permiten una buena recuperación de Salmonella y shigella. (incubar 6-18 horas y pasar a medio sólido selectivo).

Otros enteropatógenos

Campylobacter jejuni y C. coli: agar selectivo con sangre (Campy, Skirrow, Butzcler), atmósfera microerófila ([O2] baja ya que la normal es tóxica para Campylobacter) a 42º ya que es resistente.

Yersinia enterocolitica: Agar CIN ( inhibidores Cefusulodina, irgasan y novobiocina) Se incuba a 30ºC durante 24-48h. Las colonias de Y. Enterocolitica aparecen de color rosa brillante con el centro rojo ( ojo de Buey). Este medio también permite el aislamiento de Aeromonas. puede realizarse un enriquecimiento en frío para Y. Enterocolítica.

V. cholerae y otros vibriones: Agar tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TCBS). Las colonias grandes, planas, de color amarillo o verde oliva se deben investigar. El agua de peptona alcalina (pH= 8.5, aguanta el medio básico)ha demostrado ser un medio de enriquecimiento adecuado para vibriones. Tras 8 horas de incubación deben inocularse varias gotas del caldo en TCBS e incubarse como ya se ha indicado.

C. difficile: Agar cicloserina cefotoxina fructosa (CCFA).Las placas se incuban en anaerobiosis durante 48 horas y se observa el desarrollo de colonias características, grandes, amarillas, con un lustre opalescente, que presentan una fluorescencia amarillo verdosa cuando se observan a luz UV y un fuerte olor a estiercol de caballo. El método de referencia es la detección de citotoxinas produciendo un efecto citopático en el cultivo celular MRC-5.

El agente que produce diarrea invasiva es Campylobacter jejuni

Identificación bacterias enteropatógenas

a) Enterobacterias : Fermentadoras de glucosa, oxidasa -, reducción de nitratos.

a. Lactosa -

	KIA	Movilidad	Urea	Indol
Salmonella	K/As	+	-	-
Shigella	K/A	-	-	-
Yersinia Enterocolitica	K/A	a 37º - a 25º +	+	-

b. Lactosa +

-ECEH:Sorbitol (-), antisueros

b) Otras

a. Campylobacter jejuni: Oxidasa (+), Hipurato (+) y movilidad (+)

b. Vibrio Cholerae: Oxidasa (+), Sacarosa (+) y antisueros

Tema 6. Infecciones del tracto urinario (ITU)

6.1. Consideraciones generales

Los riñones, los uréteres y la vejiga son zonas estériles, mientras que la uretra no es estéril, está colonizada con microbiota epitelial y rectal: ECN, estreptococos, lactobacilos, difteroides, Neisseria spp no patógenas, BGN aerobios, CGN y BGN anaerobios, Mycobacterium smegmatis, ocasionalmente levaduras. Las enterobacterias son grandes patógenos urinarios.

6.2. Epidemiología ITU

Las bacteriemias pueden ser por foco conocido ( extravascular) como el urinario o el respiratorio.

Es el 2º tipo de infección más frecuente, y la primera infección nosocomial. Es la fuente más común de bacteriemia. Los agentes etiológicos implicados suelen ser:

- E. coli (>90% ITUs).

- Otras enterobacterias: P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter spp.

- P. aeruginosa.

- Enterococcus spp.

- Staphylococcus (S. saprophyticus [mujeres sexualmente activas], S. aureus [infección descendente tras bacteriemia], SCN).

- Candida spp.

- Corynebacterium aurealyticum (BGP).

- Otros: adenovirus (tipo 11), G. vaginalis, U. urealyticum, M. hominis.

6.3. Epidemiología

Existe una variabilidad por el sexo y la edad, las mujeres suelen tener una mayor incidencia por la menor longitud de la uretra. En adultos y ancianos prevalecen las infecciones en mujeres, sólo en lactantes la incidencia es mayor en varones.

MUJER	EDAD	VARÓN
1-2%	Lactantes	2-3%
4,5%	Preescolar	0.5%
1,2%	Escolar	0.03%
1-3%	Adulto	0.1%
20%	Anciano	10%

La actividad sexual determina una mayor incidencia de infección. En la mujer embarazada, una bacteriuria se relaciona con pielonefritis, parto prematuro y un recién nacido de bajo peso. La menopausia también se relaciona con una mayor incidencia de ITU.

Las barreras anatómicas juegan un papel muy importante en la prevención de las infecciones, sobre todo la frecuente micción. Esto se ve disminuido en hipertrofia prostática, desórdenes neurogénicos, tumores o cálculos; también en la introducción de cuerpos extraños en el tracto urinario, como las sondas.

6.4. Patogenia

La vía de adquisición de las infecciones puede ser por vía ascendente (95%) o descendente/hematógeno (5%).

La ascendente se produce por una colonización de la uretra, sondaje, relaciones sexuales (espermicidas), alteración de la microflora vaginal, disfunciones urológicas; mientras que la segunda se produce por vía hematógena por bacteriemias causadas por S. aureus, Candida o micobacterias (adquiridas por vía aérea).

6.5. Interacción huésped-parásito

El principal factor de virulencia del microorganismo son las adhesinas, que le permiten adherirse al epitelio vesical y no ser arrastrado tras la micción. Otros factores son la aerobactina (capacidad de captar metales), hemolisina, resistencia a la actividad bactericida del suero, serogrupos de E. coli.

El huésped posee defensas antibacterianas como el pH y la osmolalidad de la orina, el flujo de orina y la micción (arrastre de microorganismos), la actividad bactericida y las citocinas del epitelio, e inhibidores de adherencia como la proteína Tamm-Horsfall, mucopolisacáridos de superficie o IgA.

6.6. Síndromes clínicos

6.6.1 Vías bajas

- Bacteriuria asintomática (BA)

Es aquella bacteriuria que tiene un recuento significativo, por encima de 100.000 UFC/mL, pero sin síntomas. Tiene una alta prevalencia en ancianos y pacientes sondados, solo se trata en poblaciones de riesgo como embarazadas, niños con reflujo vesicouretral (malformaciones de la vía urinaria), manipulación de la vía urinaria (momento de sondaje) , en caso de detección de Proteus, trasplantados renales, inmunodeprimidos o diabéticos. La ureasa de Proteus aumenta el pH, dando lugar a amoníaco y CO2, y cálculos renales.

La bacteriuria asintomática en la embarazada tiene una prevalencia del 2-11%, si no se trata puede dar lugar a una pielonefritis (20-40%) o u parto prematuro y un recién nacido de bajo peso (2.5-10%). Se debe hacer un estudio sistemático entre 12-16 semanas, un cultivo de orina para observar la presencia de bacterias.

- Cistitis

Presenta síndrome miccional: disuria, urgencia miccional y polaquiuria. Se puede dar dolor suprapúbico, orina maloliente, hematuria y piuria.

6.6.2 Pielonefritis

Afectación de la pelvis y el parénquima renal. Síntomas de cistitis más fiebre, dolor lateral y síntomas sistémicos. Se da en el 20-30% de bacteriemias.

6.7. Diagnóstico

6.7.1. Toma de muestra de orina

Mediante la micción media o segunda porción de la micción. Se recoge, a primera hora de la mañana, en una bolsa estéril en caso de niños. También: por sondaje vesical, punción suprapúbica (buena muestra pero muy difícil de recoger). Se debe conservar a 4ºC/24 si no se procesa inmediatamente.

La micción media se realiza a primera hora de la mañana ya que sino la orina estará contaminada. Primero se lavan bien las manos y la zona de los genitales externos (con agua y jabón). Empezar la micción, retirando los genitales externos para que no haya contacto con la orina y contaminación con la microbiota epitelial.

En los niños se emplea una bolsa estéril con adhesivos ya que no controlan bien la micción. El problema es que se contamina con más frecuencia. Se puede emplear una sonda permanente para obtener muestras de orina buenas. La aspiración suprapúbica percutánea es un método muy bueno de detección, muy fiable.

6.7.2. Procesamiento

El 60-80% de las muestras son negativas. Se realiza el examen microscópico para determinar la presencia de leucocitos (400000 PMN/hora --> 10 PMN/mm3, recuentos más bajos pueden ser significativos), hematuria, células epiteliales, y cristales.

6.7.3. Pruebas rápidas

Pueden ser químicas como la reducción de nitratos (la presencia de nitratos + puede no ser patológica), esterasa leucocitaria, reducción de tetrazolium, bioluminiscencia (ATP, presencia bacteriana); o físicas como el conteo de partículas, la fotometría (cultivo - turbidez) o la bioimpedancia.

6.7.4. Cultivo

Se emplea un asa calibrada, para sembrar 0.001-0.01 mL (1-10 microlitros) en medios como CLED (Cistina-Lactosa- Electrolitos deficientes), hace que Proteus no crezca de manera exagerada. Indicador: azul de bromotimol, McConkey (sales biliares- cristal violeta. Indicador: rojo neutro), medios cromogénicos o agar sangre de oveja 5%.

6.7.5. Interpretación

Se emplea el criterio de Kass (1956): existe ITU si hay más de 100.000 UFC/mL.

De todos modos puede existir bacteriuria significativa en 1 o 2 microorganismos con menos de ese número, en pacientes sintomáticos (piuria), varones, aspiración suprapúbica, pacientes cateterizados, tratamiento antimicrobiano, ingestión de gran cantidad de líquido. También tener en cuenta la posibilidad de contaminación.

Tema 7. Detección de mecanismos de resistencia a los agentes antimicrobianos

7.1. Introducción general

En la estructura bacteriana existen diferentes lugares de acción de los antibióticos:

- Pared celular: betalactámicos

- ADN: quinolonas (ciprofloxacino)

- Ribosomas: inhibición de la síntesis de proteínas

Las bacterias gram + poseen una gran capa de peptidoglicano en su pared celular, mientras que las gran negativas poseen una capa mucho más fina de peptiglicano y además presentan lipopolisacáridos en su membrana externa. Las gram - además tienen un espacio periplásmico, que supone un mecanismo de resistencia adicional ya que ahí se destruyen antibióticos gracias a la acción de enzimas desactivantes.

7.2. Generalidades de antibióticos

Existen dos principales grupos: los antibióticos (naturales) y los quimioterápicos (síntesis). El espectro de acción de estos es variado:

- Gram -: Amikacina, Ciprofloxacino.

- Gram +: Vancomicina, Meticilina.

- Ambos: Imipenem, Cetriaxona (amplio espectro).

Clasificación de antibióticos:

- Inhiben la síntesis de pared celular: betalactámicos y glucopéptidos (Vancomicina)

- Síntesis de proteínas: aminoglucósidos, macrólidos (eritromicina)

- Síntesis de ADN: muy buen espcetro de acción. Ciprofloxacino

Betalactámicos: Incluyen penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana. Son fármacos bactericidas, y son los mejores y más empleados. Su desventaja es la toxicidad (alergia). Usos en ITU, piel, otitis, artitis, etc.

Las cefalosporinas son: cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, __

Imipenem tiene un espectro muy amplio (Pseudomonas, acinetobacter), restringidos a hospitales. Presenta toxicidad renal.

7.3. Mecanismos de resistencia, causas de resistencias

- Prescripción incorrecta de antibióticos en el 50% de los casos ya que la causa de la enfermedad es por una infección vírica o se emplea el antibiótico sin infección probada.

- Terapias empíricas: sin hacer cultivo y antibiograma.

- Antibióticos de amplio espectro: induce resistencias ya que se usan de forma indebida y pueden hacer que surjan cepas resistentes que pueden dar lugar a enfermedades.

- Automedicación.

- Interrupción de tratamiento antes de lo indicado.

- Uso de antibióticos en animales, ya que el 40-50% se usaban en piensos animales y eso dio lugar a cepas resistentes en el tracto GI del animal.

Los mecanismos de resistencia son varios:

- Enzimas modificantes de antibióticos: betalactamasas. Existe la betalactamasa clásica, que surgió en 1960 en múltiples organismos (E.coli) y se ha paliado con la administración de un betalactámico con ácido clavulánico (inhibidor de betalactamasa). Por otro lado existen las betalactamasas de espectro extendido (1983), los microorganismos que la presentan se tratan como Imipenem.

- Modificación de la diana del antibiótico (ribosoma, DNA..). Adquisición de una nueva PBP por mutación del gen codificante (Penicilin Binding Protein), que van a intervenir en la síntesis de la pared celular. Tratamiento: Vancomicina y cefotaxima. Otro ejemplo de modificación de diana es el mecanismo de resistencia a las quinolonas (ciprofloxacino), por mutación de la DNA girasa a la que afecta el antibiótico

- Modificación de la concentración del fármaco: cambios en la permeabilidad de la membrana y sistemas de expulsión. Son menos eficientes que los anteriores mecanismos.

7.4. Microorganismos de importancia clínica

7.4.1. E. coli/ K. pneumoniae

Son productoras de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), en España hay un 20%. La resistencia a los antibióticos anteriores se detecta con un antibiograma en el que se incluyen los antibióticos por un lado, y los mismos en combinación con ácido clavulánico. Si el diámetro aumenta en 10 mm en el segundo caso, se detectan BLEE. Otro método es colocar una pastilla de ácido clavulánico en medio de la placa y a los dos lados colocar cefalosporinas de 3ª generación. El caso en el que se observe una deformación del halo de inhibición, se detecta BLEE.

La transmisión de la resistencia se realiza mediante plásmidos. Se debe evitar la propagación.

7.4.2. Staphylococcus aureus meticilin-resistente

En España se da en un 25%. este microorganismo está implicado en infecciones cutáneas, sepsis, artritis, endocarditis, etc. Es resistente por la modificación de la diana PBP 2a (gen mecA). El nuevo tratamiento es Vancomicina.

Posteriormente se ha desarrollado una nueva cepa resistente a Vancomicina (GISA/VISA), y eso va a cambiar el tratamiento a Linezodin.

7.4.3. Streptococcus pneumoniae Penicilina-R o Penicilina-Intermedio

Implicado en neumonía, peritonitis, meningitis, otitis. La resistencia se produce por la mutación de PBP2b, tratamiento cefotaxima o vancomicina.

7.4.4. Enterococcus Vancomicina-R

Modificación de diana. Selección de mutantes en el intestino de animales, sobre todo hubo problemas en EEUU (20%), en Europa un 5%. Se salta al tratamiento con Linezolid´.

7.4.5. Acinetobacter / Pseudomonas productor de metalo-betalactamasas

Son microorganismos de la flora normal. Provocan brotes nosocomiales. Tratmiento con colistina. Este mecanismo de acción lo están adquiriendo algunas enterobacterias (peligroso)

Tema 8. Enfermedades de transmisión sexual

8.1. Introducción

A partir de 1995 hubo un descenso en las ETS por el VIH, ya que se empezaron a tomar más medidas preventivas. A partir de la última década se ha visto que la incidencia está aumentando, a causa del aumento de la densidad y la movilidad de las poblaciones humanas, la ausencia de vacunas, el difícil control de individuos asintomáticos (fuente importante de infección, diferentes microorganismos dan mayor clínica según el sexo de la persona) y a causa del comportamiento sexual (promiscuidad, prácticas oro-génito-anales). Las ETS no se contagian necesariamente de forma aislada, existe la posibilidad de infección múltiple.

Algunos microorganismos

- Neisseria gonorrhoeae (gonorrea).

- Chlamydia trachomatis (D, E, K) (uretritis inespecífica).

- Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3) (linfagranuloma venéreo).

- Candida albicans (moniliasis vaginal).

- Trichomonas vaginalis (vaginitis, uretritis).

- Treponema pallidum (sífilis).

- Virus herpes simplex (VHS) (herpes genital).

- Papilomavirus (HPV) (verrugas genitales, cáncer cuello de útero).

- VIH (SIDA).

Generalidades

Pueden existir complicaciones de la uretritis que desembocan en salpingitis, EPI y esterilidad, además de conjuntivitis neonatal (Chlamydia). El tratamiento de las ETS se debe tener en cuenta que la uretritis puede tener una doble causa, y que se debe tratar a la pareja del paciente aunque parezca que no tiene sintomatología. Tener en cuenta la coexistencia de otras ETS.

8.2. Patógenos

Bacterias

- Neisseria gonorrhoeae

- Chlamydia trachomatis

- Ureaplasma urealyticum

- Mycoplasma hominis

- Gardenella vaginalis(vaginosis bacteriana - prurito, aumento flujo) / Mobiluncus

- Treponema pallidum (sífilis, chancro duro)

- Haemophilus ducreyi (chancro blando)

Hongos

- Candida albicans (vaginitis)

Virus

- Herpes simplex tipo 2 (infección que se repite muchas veces)

- Papilomavirus humano

- Virus del molusco contagioso

- VIH

Protozoos / artrópodos

- Trichomonas vaginalis, etc.

8.3. recogida y transporte de muestras

Se pueden recoger exudados vaginales y exudados endocervicales en las mujeres, ya que son las muestras más idóneas. Aparte se pueden hacer recogidas a otros niveles, como exudados uretrales y rectales (en embarazadas para detectar S. agalactiae). El exudado vaginal se recoge con un hisopo directamente con ayuda de un espéculo (para Chlamydia o gonococo). Se debe limpiar el moco con algodón sin antisépticos.

En el varón se introduce un hisopo a través de la uretra para obtener una muestra representativa. Se pueden recoger muestras a otros niveles, como los chancros, exudados rectales, ganglios, o el test de Meares-Stamey (recogida de varias muestras de orina para el estudio de prostatitis): primero se recoge una primera micción para estudiar el uréter, una recogida media para hacer un estudio vesical y luego se hace un masaje prostático para __. El exudado uretral se puede hacer con 2 hisopos Dacrón o Rayón con soporte de plástico; si existe una descarga uretral intensa, ésta se debe recoger con hisopo directamente.

8.4. Examen directo

8.4.1. Gram

- Exudado uretral hombre: Diplococos gram negativos intracelulares --> gonorrea (muy específico).

- Exudado uretral femenino: baja especificidad ya que existe colonización por parte de otras bacterias.

- Vaginosis bacteriana: células clave, ausencia de lactobacilos y presencia de bacilos gram variables (Gardenella, aunque realmente es negativo). Se observa una tapización de los microorganismos.

- Candidiasis vaginal: levaduras y pseudohifas

8.4.2. Examen en fresco

Observación de trofozoitos de T. vaginalis, levaduras y pseudohifas.

- Vaginosis bacteriana: exudado homogéneo grisáceo, olor a aminas [apuntes]

8.4.3. Gonorrea

- Medios enriquecidos: agar chocolate, agar sangre.

- Medios de cultivo selectivos: Thayer.Martin modificado, Martin.Lewis, New York City (NYC).

- Identificación: colonias lisas de DCGN [falta]

8.4.4. Tricomoniasis

- Medios de cultivo: hidrolizado de caseína y suero (Roiron, Diamond), examen en fresco.

8.4.5. C. trachomatis

- Líneas celulares (McCoy, Hela 229). Detección de cuerpos de inclusión con Ac fluorescentes marcados con fluoresceína

8.4.6. Micoplasmas

- Medios selectivos especiales: (con esteroles)

- M. hominis: colonias en huevo frito

- U. urealyticum: colonias oscuras

- Identificación:

- M. hominis: hidroliza la arginina. Eritromicina R/lincomicina S

- U. urealyticum: actividad ureasa

8.4.7. Otros microorganismos

Estreptococos grupo B: CNA (para recuperar GP, equivalente al McConkey en GN), As, medio granada.

Gardenella vaginalis: agar sangre humana en vez de sangre de oveja.

8.4.8. VHS

- Diagnóstico clínico

- Tinción de Tzank y T. de Giemsa: inclusiones intranucleares características y células gigantes.

- Cultivo celular (Vero, fibroblastos, MRC-5). Detección en shell-vial con anticuerpos monoclonales fluorescentes. Efecto citopático.

8.5. Diagnóstico de laboratorio de la sífilis

El agente etiológico de la sífilis es Treponema pallidum. La enfermedad atraviesa varios estadíos: primario con chancro duro, secundario con lesiones diseminadas en piel (palmas de manos y pies) y mucosas que cursa con alopecia y linfadenopatías regionales (roseola sifilítica, verrugas anales), y terciario que cursa con lesiones granulomatosas (gomas) y afectación del SNC (parálisis) y del SNV (aneurisma). Al tercer estadío se llega tras varios años. Por otro lado existe la sífilis congénita, la cual provoca la muerte fetal o el nacimiento de bebés con rash máculo-papular, daño hepático y óseo, ceguera, sordera y problemas neurológicos. *Noah Gordon - El último judío*

En el estadio terciario de la sífilis se encuentran las consecuencias de la infección, aun con ausencia de la bacteria.

8.5.1. Diagnóstico

La sífilis primaria y secundaria se diagnostica mediante la observación directa de treponemas en la lesión por microscopía de campo oscuro (el microorganismo es muy fino). Para los tres estadíos de la sífilis se emplea la serología para detectar antígenos inespecíficos no treponémicos (antes), y en la actualidad se detectan antígenos específicos treponémicos mediante técnicas como FTA-ABSORCIÓN, MHP-TP/TPHA, Prueba de inmovilización de T. pallidum y ELISA. Antes de aplicar el suero con la preparación de T. pallidum, éste se pone en contacto con T. saprophyticus para eliminar anticuerpos. [explicar técnicas]

Las primeras pruebas es positivizarse son las treponémicas (TPPA), unas dos semanas tras el contacto sexual. Posteriormente se detectan antígenos RPR-VDRL. Los primeros antígenos perduran durante muchos años, incluso pasada la infección.

8.6. VIH

Los retrovirus son una familiar de virus ARN de cadena simple y polaridad positiva, con envuelta que se replican a través de un intermediario de ADN en las células que parasitan por la acción de la enzima Transcriptasa Inversa.

Se clasifican en 7 subfamilias dentro de la familia Retroviridae.(tabla 1) Las cinco primeras tienen carácter oncogénico y pueden inducir transformación tumoral en las células infectadas. Los lentivirus, grupo al que pertenece el VIH, son retrovirus citopáticos que causan fundamentalmente cuadros de inmunodeficiencia, síndromes neurológicos y enfermedades autoinmunes de evolución lenta.

Tabla1- Clasificación de los retrovirus

Género	Virus
Alpharetrovirus
Betraretrovirus
Gammaretrovirus
Deltaretrovirus	HTLV-I, HTLV-II
Epsilonretrovirus
Lentivirus	HIV-1, HIV-2 virus de la inmunodeficiencia del simio (SIV)
Espumavirus

El VIH es el microorganismo que produce el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Fue descubierto en el año 1981 cuando fueron descritos muchos casos de sarcoma de Kaposi y de neumonía (P. jirovecii) en pacientes homosexuales que tenían bajos niveles de linfocitos CD4.

En España existen 200000 casos de VIH (+), de los cuales 50000 están en estadío SIDA. El problema es que esta infección es asintomática los primeros años, hasta que se agrava y se hace notoria.

Existen dos tipos de VIH: el 1 y el 2.

· En el VIH-1 se distingue el grupo M con 9 subtipos (A-D, F-H, J y K) y prevalece en África y el sudesde asiático.

· En el VIH-2 se distinguen los grupos N y O. Los subtipos del VIH-1 se han recombinado y han dado lugar a CRFs (formas recombinantes circulantes). El en VIH-2 existen las URFs (formas recombinantes únicas) y 8 subtipos (A-H).

El virus está presente en sangre, exudado vaginal, semen ,leche materna, saliva y lágrimas (en estos dos últimos los niveles son tan bajos que no se produce contagio).

La transmisión es mayormente sexual ( homosexual > heterosexual), parenteral (mínima) y perinatal.

El genoma del VIH es RNA y se compone de genes estructurales Env (gp120, gp41) - receptor de CD4-, Gag (p17, p24) y Pol (Proteasa, Retrotranscriptasa e Integrasa), genes reguladores y genes accesorios.

Categorias clínicas y criterios SIDA ( CDC 1993)

Linfocitos CD4/μl	A	B	C
>500	A1	B1	C1
200-500	A2	B2	C2
<200	A3	B3	C3

SIDA: A3, B3 y C1-C3

A: paciente asintomático, primoinfección o con linfoadenopatías generalizadas.

B: sintomático leve con infecciones leves asociadas al VIH: Muguet y Herpes Zoster.

C: paciente sintomático con infecciones graves asociadas al VIH:

- Infección por Micobacterias ( TBC,MAI)

- Pneumocystis Jirovencii

- Candidiasis esofágica o diseminada

- Toxoplasmosis cerebral

- Retinitis o infección diseminada por CMV

- Encefalitis o infección diseminada por VHS

- Diarrea crónica por Cryptosporidium o Isospora spp.

- Meningitis por Cryptococcus neoformans

- Encefalopatía por VIH

- Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, Linfomas

La desventaja es que los pacientes no se hacen la prueba del VIH hasta que no están en el estadío C. La recomendación de las asociaciones sanitarias es que se haga una prueba de VIH a todos los pacientes que acuden al centro de salud.

Desarrollo de la Enfermedad

La enfermedad se desarrolla de la siguiente manera: tras la infección se produce una elevada multiplicación del virus que se controla y disminuye por los CD4 en estadíos iniciales. Los CD4 se van destruyendo progresivamente mientras la viremia aumenta hasta llegar al estadío SIDA (5-10 años). Los anticuerpos tardan en aparecer en sangre.

El diagnóstico se realiza mediante serología con anticuerpos anti-VIH mediante las técnicas de ELISA y Western Blot (específico). Existe un periodo ventana de 1-3 meses para que se produzca una respuesta inmune detectable, pero se están desarrollando técnicas para que no se tarde tanto (40 días).

La monitorización del paciente se realiza de dos maneras: inmunológica (CD4 y cociente CD4/CD8 que normalmente es 2 y cuyo objetivo es que haya >500/uL) y virológica ( cuyo objetivo es que la carga viral sea indetectable)

Tratamiento

La decisión de iniciar el tratamiento antirretroviral en un paciente sintomático debe estar basada en el riesgo de progresión a SIDA. Para ello, la medición de la carga vírica y de la cifra de linfocitos CD4 pueden ser una herramienta útil. Otros aspectos que deben ser considerados a la hora de tomar la decisión de inicial el TARGA son la pendiente de caida de los LTCD4, la motivación del paciente para comenzar el tratamiento, los potenciales beneficios y riesgos del tratamiento y la adherencia al régimen terapéutico prescrito. A continuación se muestras las recomendaciones de GESIDA para iniciar tratamiento de los pacientes asintomáticos

Linfocitos CD4/ul	Pacientes asintomáticos
<350	Recomendar tto antirretroviral
350-500	Recomendar en la mayoría de ocasiones
>500	Diferir salvo excepciones

El objetivo es evitar la replicación del VIH y que la CV sea indetectable.

Actualmente existen 20 fármacos antirretrovirales que se agrupan en 4 clases diferentes según su diana y mecanismo de acción, pudiendo ser:

FALTA IMAGEN→ La pongo luego LUIS =)

El tratamiento antirretroviral se denomina TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad) y consiste en una triple terapia. Barrera genética, farmacocinética y farmacodinámica dificil de sobrepasar para que el virus no pueda desarrollar resistencias.

- 2 ITIAN + 1 IP

- 2 ITIAN + 1 ITINAN

Al ser un tratamiento crónico se debe realizar un tratamiento preventivo con TMP y SMX ( trimetroptin y sulfametoxazol)

Se pueden desarrollar resistencias a los antibióticos que se pueden determinar con métodos fenotípicos, con los que se obtiene una CI50 que se correlaciona con la resistencia. Otra manera es con métodos genotípicos empleando la técnica PCR con la cual se detectan mutaciones respecto al Wild type del virus.

8.7. Hepatitis

Estas infecciones suponen un grupo de patologías de origen infecciosos de enorme repercusión en la práctica clínica y en la salud pública. Todos los agentes implicados tienen el hígado como órgano diana produciendo síntomas similares, sin embargo existen grandes diferencias entre estos agentes en cuanto a estructura, mecanismo de replicación y transmisión, evolución temporal y secuelas de la enfermedad.

las formas agudas suelen ser autolimitadas o, en algunos casos, producir hepatitis fulminante con insuficiencia hepática aguda. Las formas crónicas tienen más importancia, pues se prolongan en la vida del paciente, pudiendo evolucionar a la cirrosis hepática y al hepatocarcinoma, constituyendo la causa principal para el trasplante hepático.

El vehículo transmisor de estos agentes puede ser el agua/alimentos en algunos casos y la sangre en otros. Por esto, las hepatitis virales crónicas han condicionado el mundo de la transfusión de sangre y hemoderivados. Aunque la diseminación más importantes de estos agentes se produce entre los usuarios de drogas por vía parenteral, en el caso de la hepatitis C, y en las transmisiones verticales, en la hepatitis B.

Los virus infectan y lesionan el hígado de forma directa o por la respuesta inflamatoria que generan, provocando la clásica ictericia y secreción de enzimas hepáticas. Previo a la sintomatología o sin presentarla, los pacientes son infecciosos y pueden transmitir el virus en ese período prodrómico, lo que facilita la diseminación del virus.

Causas de la hepatitis: Medicamentos, tóxicos, autoinmune y viral

Sintomatología hepatitis virales:

· Astenia, náuseas, anorexia, ictericia, hepatomegalia, ascitis.

· Aguda o crónica

-Pruebas de laboratorio:

· valoración de transaminasas (GPT>GOT)

· enzimas hepáticas (GGT, FA, LDH)

· Serología y pruebas moleculares

Transimisión

La transmisión de A y E es fecal-oral, mientras que la transmisión de B es madre-hijo o sexual, y la C es parenteral.

La Hepatitis B tiene un periodo de incubación largo (60-90 días). Existen 400 millos de casos de VHB crónica en el mundo. Posee un genoma DNA parcialmente bicatenario que cuenta con 8 genotipos (A,H). Normalmente la transmisión es:

-Vertical: Cribado serológico en el embarazo ( AgHBs) para administrar gamma-globulinas al RN antes de las 48h tras el parto.

-Sexual y Parenteral

Es asintomática en un 75% de casos, fulminante en <1% y en un 10% se cronifica dando lugar a cirrosis.

El diagnóstico de la VHB se realiza en base a la sintomatología clínica, enzimas GOT y GPT y mediante la detección de anticuerpos. Presenta diferente patrón serológico para la hepatitis aguda y la crónica (Antígeno anti-HBS aparece tras la curación. anti-HBc permanece de por vida aunque ya no exista infección. anti-HBe da idea del grado de replicación del virus).

Estadio	ADN VHB	AgHBs infección	AgHBe Replicacion	AcHBc contacto previo	IgM-HBc	Anti-HBe	Anti-HBs
Infc. aguda	+	+	+	+	+	-	-
Infc. crónica	+	+	+	+++	-	-	-
Portador sano	+/-	+	-	+++	-	+	-
Infc. resuelta	-	-	-	+	-	-	+/-
Vacuna	-	-	-	-	-	-	+
Infec. oculta	+	-	+/-	+/-	-	+/-	+/-

Se puede monitorizar esto midiendo la carga viral y asi poder detectar posible resistencias.

La Hepatitis C tiene presente 170 millones de casos en el mundo y está compuesta por 6 distintos genotipos (1-6). La transmisión se produce por vía parenteral y suele ser asintomática y las pruebas bioquimicas que se realizan para su detección son poco elevadas.

Para el diagnóstico se realiza tanto vía serología y molecular:

-Serologia: Mediante el empleo de anticuerpos Anti-VHC.

Screening: ELISA y Confirmación mediante Western Blot

-Molecular: RT-PCR para cuantificar la carga viral y para la detección de genotipos.

La Hepatitis D es un virus ARN defectivo asociado a la infección por VHB, pudiendo causar coinfección ( simultaneamente con el VHB) o sobreinfección ( adquisición del VHD posterior al VHB). La transmisión se produce igual que en VHB ( vertical, sexual o parenteral). Hay mayor riesgo de hepatitis fulminante y de padecer hepatitis crónica que infección por VHB.

La Hepatitis E se transmite vía fecal-oral y su diagnostico se realiza en base a la detección de IgM e IgG y mediante la detección de ARN.

Caracteristicas de los principales virus hepatotropos

Características	VHB	VHC	VHD	VHE
Nombre común	Suero	No-A, No-B Post-transfusión	Agente delta	Enterico No-A, No-B
Transmisión	Parenteral Sexual	Parenteral Sexual	Parenteral Sexual	Fecal-oral
Inicio	Progresivo	Progresivo	Brusco	Brusco
P. incubación Mortalidad	2-3 meses 1-2%	1-6 meses 4%	1-2 meses Hasta 80%	1-2 meses 1-2% ( embarazada 20%)
Cronicidad	Si	Si	Si	No
Otras enfermedades	Cirrosis hepatocarcinoma	Cirrosis hepatocarcinoma	Cirrosis Hepatitis fulminante	-
Diagnóstico	AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc , ADN	Ac anti-VHC ARN ( carga viral)	Ac anti-VHD ARN	IgM/ IgG anti-VHE ARN