SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah

Nama                :

Alamat        :

NIK                :

Memberi kuasa kepada tersebut dibawah ini:

Nama                :

Alamat        :

NIK                :

Untuk mengurus perpanjang STNK 5 tahunan atau cek fisik, dengan data sepeda motor sebagai berikut:

Nomor Polisi        :

Nomor Rangka        :

Nomor Mesin        :

Demikian surat kuasa kami buat dengan data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Surabaya, ……………….

Materai 6000

(……………………………………….)