Pathology No.:

 免填

Surgical Date:

Clinic:

                動物醫院

Phone:

Address:

Veterinarian:

                獸醫師

Clinical No.:

E-mail：

Pet:

Owner

Species:

Sex:

Breed:

Age:

1. 報告語言(若未勾選將默認選擇中文報告): □ 中文報告 □英文報告
2. History (請詳述病史與用藥治療結果):

3. Size of Sample(s)(若有多個檢體請分開註明位置與尺寸，並請自行增加格數):

Sample Example (Lt 1st 乳腺團塊):    3   x   2    x    0.5   cm

Sample 1 (                            ):          x          x          cm

Sample 2 (                            ):          x          x          cm

Sample 3 (                            ):          x          x          cm

4. Gross Features (Color, soft, hard, gritty, moveable, fixed, encapsulated….，並請自行增加格數) :
   Sample 1:

Sample 2:

Sample 3:

5. Tentative diagnosis (clinical) (臨床初步診斷):
6. Other  (其他補充事項) :

7. Location and photos (請將檢體位置標示於圖上或直接提供肉眼照片):
   犬口腔                                貓口腔