AL DIRETTORE GENERALE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA

__l__ sottoscritt__ ___________________________________ in servizio presso ________________________________________________________________________

dipendente con contratto di lavoro:

• a tempo indeterminato
• a tempo determinato

• a tempo pieno
• a tempo parziale orizzontale
• a tempo pieno verticale

CHIEDE

di poter usufruire, ai sensi dell’art.47 comma 1 e 2 del D.Lgs.151/2001, del congedo per malattia del/la figlio/a ____________________________ nato/a il ___________________ per il giorno ________________ ovvero dal __________ al __________.

Consapevole delle responsabilità di natura anche penale, che potrebbero derivare in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione oppure di uso di atti falsi, nonché di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA^[1]

• di aver fruito, durante l’anno, di giorni di congedo per malattia figlio presso altri enti;
• di aver fruito, durante l’anno, di giorni di congedo per malattia figlio presso l’Università degli Studi di Pavia;
• di non aver fruito, durante l’anno, di giorni di congedo per malattia figlio.

che l’altro genitore ______________________________ (indicare nome e cognome):

• ha fruito, durante l’anno, di ___ giorni di congedo per malattia figlio:

periodo dal ____ al ____ presso la ditta __________________________________;

periodo dal ____ al ____ presso la ditta __________________________________;

periodo dal ____ al ____ presso la ditta __________________________________;

• non è assente dal lavoro nei giorni indicati nella presente richiesta;

• non ha fruito, durante l’anno, di giorni di congedo per malattia figlio;
• non svolge attività lavorativa o svolge la libera professione.

Allega certificato rilasciato dal medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionato

 Pavia, ________________          

Dipendente

_______________________

Responsabile di Struttura

(per presa visione)

_________________________

I dati personali sopra riportati verranno trattati dall'Università di Pavia, titolare del trattamento, ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo, nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali. L’informativa estesa è presente al seguente link https://privacy.unipv.it/wp-content/uploads/2018/08/Informativapersonaleunipv.pdf

per presa visione, il/la dichiarante ___________________________