AL DIRETTORE GENERALE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA                                                           

__l__ sottoscritt__ ___________________________________ in servizio presso ________________________________________________________________________

dipendente con contratto di lavoro:

• a tempo indeterminato
• a tempo determinato

• a tempo pieno
• a tempo parziale orizzontale
• a tempo pieno verticale

CHIEDE

un permesso retribuito per grave infermità per il giorno ________________ ovvero dal __________ al __________ e si impegna a presentare al rientro in servizio, idonea documentazione.

Consapevole delle responsabilità di natura anche penale, che potrebbero derivare in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione oppure di uso di atti falsi, nonché di esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA

che il/la sig. _____________________________, nato/a a _________________________ il __________________ ha con il/la sottoscritto/a la seguente relazione di parentela:

• coniuge;
• parente entro il secondo grado^[1], anche non convivente ___________________________ (specificare il grado di parentela);
• componente della famiglia anagrafica.

Allega apposita certificazione medica rilasciata dallo specialista del Servizio Sanitario Nazionale comprovante la grave infermità e/o il ricovero ospedaliero

 Pavia, ________________          

Dipendente

_________________________

Responsabile di Struttura

__________________________

I dati personali sopra riportati verranno trattati dall'Università di Pavia, titolare del trattamento, ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo, nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali. L’informativa estesa è presente al seguente link https://privacy.unipv.it/wp-content/uploads/2018/08/Informativapersonaleunipv.pdf

per presa visione, il/la dichiarante ___________________________