La tuberculosis (TB) extrapulmonar es una enfermedad que afecta a la población de bajos recursos económicos y de países en vías de desarrollo, aunque en los últimos años, la misma se ha presentado con gran incidencia en grupos portadores de VIH y pacientes con Diabetes Mellitus. (7). El riesgo de presentar TB aumenta más de 100 veces si se está infectado con VIH (8).

Es la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas, con 8 000 000 de casos nuevos y 2 900 000 muertes anuales. Aproximadamente, un tercio de la población ha sido afectada por el Mycobacterium tuberculosis (9).

La incidencia de infección es muy variable según las regiones, en Latinoamérica va del 0,5 % al 1,5 % y su descenso anual promedio es de 5 % aproximadamente (9). En Perú, existen más de 100 casos por cada 100 000 habitantes (8). Además, el desarrollo de este tipo de tuberculosis está relacionada en forma estrecha con la de la tuberculosis pulmonar y sistémica (8).

1.2. Fisiopatología

La tuberculosis (TB) extrapulmonar es una infección bacteriana que se encuentra fuera del parénquima pulmonar y es producida por diferentes tipos de mycobacterium, entre ellos se mencionan al: Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. avium; siendo en agente causal más frecuente en el ser humano el Mycobacterium tuberculosis (7).

La tuberculosis extrapulmonar es una manifestación de la diseminación hematógena o linfática de la tuberculosis pulmonar en varios órganos corporales (7). Este tipo de TB plantea, en general, mayores dificultades diagnósticas que las formas pulmonares. Esto se debe, entre otras razones, a su menor frecuencia, lo que hace que la sospecha diagnóstica sea menor (10). Resultado de imagen para mycobacterium tuberculosis

2. TUBERCULOSIS OCULAR

2.1. Epidemiología

En 1883, Von Michell identificó el microorganismo en el ojo humano por primera vez. La TB ocular es rara y su incidencia puede llegar al 1%(11,12). En un estudio se pudo observar que el 1.4% de más de 10,000 pacientes entre los años 1940 y 1966 sufrió afectación ocular. Y en uno más reciente, se halló este tipo de afectación en solo 3 de 402 casos (12).

En la literatura científica no se ha reportado si el género es un factor a considerar para el desarrollo de TBC ocular. En una serie de 200 pacientes con diagnóstico de uveítis, se encontró que 21 (10.5%) tenían TBC. En esta serie, se encontró que la relación hombre: mujer fue de 3:2 (hombres 15 casos (71.4%) y mujeres 6 casos (28.6%) (11)

Tampoco se ha encontrado diferencia en la incidencia entre grupos etarios, sin embargo se describe que la TBC extra-ocular es más frecuente en niños y la pan-oftalmitis es más común en niños o adultos gravemente enfermos. La TBC orbitaria puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en las primeras dos décadas de vida; por ejemplo, los tubérculos coroideos son más frecuentes en lactantes, niños y adultos jóvenes. Sin embargo, la TBC crónica diseminada de las coroides, se observa con más frecuencia en la segunda y tercera década, siendo rara después de 50 años. (11)

El hecho de que la tuberculosis vuelva a ser uno de los problemas más importantes de la Salud Pública va a aumentar la posibilidad de que los oftalmólogos encuentren un aumento del número de complicaciones oculares secundarias a dicha enfermedad; esto implica que queramos clarificar este tema y conocer la incidencia real y la clínica de las manifestaciones oculares para poder hacer un buen diagnóstico. (13)

2.2. Patogenia

Forma primaria

En este caso de TBC ocular, el ojo ha sido la puerta de entrada del mycobacterium. Esta forma de infección está limitada a enfermedad conjuntival y corneal y es extremadamente inusual que una infección ocular primaria evolucione hacia un cuadro de TBC sistémica. El foco primario es generalmente un proceso ya curado o corresponde a formas sub-clínicas y justamente la lesión ocular lo evidencia. (11)

Forma secundaria

Esta se define como una infección que resulta de la diseminación contigua, a partir de una estructura adyacente, o por diseminación hematógena.(11,14) Las manifestaciones más comunes son: iridociclitis granulomatosa crónica, tuberculomas coroidales o periflebitis retinal, siendo los tuberculomas coroideos la forma mejor documentada. (11)

2.3. Factores de riesgo

Trastornos médicos

Se presenta como una infección Simultánea por el VIH. (12,14) Otros trastornos asociados al desarrollo de la TB ocular son enfermedades asociadas a menor resistencia a la tuberculosis como diabetes mellitus, inmunodepresión, linfoma, gastrectomía previa y silicosis. (12)

Factores físicos

La exposición al ganado infectado por M.bovis puede desarrollar la enfermedad. (11) Así mismo, intervienen factores que favorecen la propagación aérea de la infección (muchedumbres, población susceptibles). (12,15)

Factores yatrogógenos

Son aquellos relacionados con las malas prácticas de los profesionales de la salud; por ejemplo: en el inadecuado manejo de las medidas de bioseguridad que puedes producir brotes de la TBC en medios intrahospitalarios. (12)

Factores dietéticos

Se determinó que el consumo de leche sin hervir procedente de ganado infectado con M.bovis incrementa el riesgo de manifestar la TB ocular. (12,15)

Factores sociales

Usuarios de drogas intravenosas, residentes en albergues para vagabundos tienden a expresar la enfermedad. Además de los sujetos sanos en estrecho contacto con pacientes recién diagnosticados de tuberculosis, el 30% se hace PPD-positivo; esta tasa aumenta hasta el 50% entre los pacientes infectados por el VIH. (12)

2.4. Manifestaciones clínicas

2.4.1. Enfermedad externa

a) Párpados: La TBC palpebral es más común en niños. Puede presentarse como un absceso frío (una masa fluctuante blanda sin inflamación aguda) o puede simular un chalazión. (4, 11,13) Resultado de imagen para tbc por ojo

b) Conjuntiva: La infección primaria es poco usual y afecta mayormente a niños. Generalmente, se trata de una enfermedad crónica que puede llevar a cicatrización del tejido involucrado. (11, 13,16)

c) Esclera: La escleritis es una enfermedad ocular inflamatoria poco común, asociada con enfermedades sistémicas inflamatorias autoinmunes. La escleritis anterior puede ser causada por infecciones microbianas y la posterior es idiopática o autoinmune. (4, 11,13)

d) Córnea: Se presenta como querato-conjuntivitis flictenular o queratitis intersticial. Esta es considerada una reacción de hipersensibilidad no específica en la córnea o conjuntiva, en respuesta a una proteína extraña. Presenta ojo rojo, epifora y sensación de cuerpo extraño. La gravedad sintomática corresponde al grado de afectación de la córnea. (11,13)

2.4.2. Enfermedad intraocular

a) Úvea: La prevalencia de uveítis tuberculosa siempre ha sido un tema controversial. La uveítis anterior es la más frecuente, seguida de la uveítis posterior. La uveítis anterior tuberculosa es granulomatosa en la mayoría de los casos y causa precipitados de queratina, nódulos en el iris, sin glaucoma secundario. (11,16)

b) Coroides: La TBC se puede presentar como una lesión focal de las coroides, siendo los tubérculos coroideos y los tuberculomas oculares (masas grandes solitarias) las manifestaciones oculares mejor documentadas. (11,13) Los bacilos tuberculosos causan una respuesta tisular tipo granuloma caseoso, pero puede haber otras causas de reacción granulomatosa (sífilis, sarcoidosis, toxoplasmosis, lepra, brucelosis, histoplasmosis y toxocariasis). (11) Principalmente se describió en paciente con tuberculosis miliar, especialmente en aquellos que asociaban meningitis. (4)

c) Coroiditis granulomatosa tuberculosa: Es un proceso crónico, con tendencia a la recurrencia y generalmente bilateral. Este proceso recidivante cada vez deja mayor déficit visual y conduce a complicaciones muy graves (glaucoma secundario, etc.). En el fondo de ojo se pueden observar dos formas de estas inflamaciones inespecíficas: la coroiditis plástica aguda y la coroiditis exudativa crónica recurrente. (11)

d) Retina: El compromiso aislado de la retina es poco frecuente; sin embargo, puede ser el resultado de la invasión directa del bacilo, de la extensión de la enfermedad coroidal o de una respuesta inmunológica al mismo. La aparición de lesiones retinianas en pacientes con TBC sistémica es muy inusual, así se encontró que en sólo 18% de los pacientes existen lesiones retinianas por TBC. (11,13)

e) Pan-oftalmitis: Es con mayor frecuencia causada por hongos; pocas bacterias han sido reportadas como causantes de esta enfermedad. La mayoría de ellos se ha reportado en individuos inmunocomprometidos, consumidores de sustancias ilegales. Los signos clínicos que sugieren pan-oftalmitis tuberculosa son: ausencia de dolor, presencia de nódulos sobre o dentro del globo ocular y perforación espontánea. (11)

f) Nervio óptico: La mayoría de lesiones se producen en la papila óptica, tomando el aspecto de una masa pseudo-tumoral con edema, hemorragia y enturbiamiento del vítreo. Otras veces puede causar desprendimiento de retina. Los síntomas funcionales son dolor importante y visión nula. (11, 13)

g) Órbita: Es infrecuente y ocurre por diseminación hematógena o por extensión, a partir de estructuras adyacentes45. Es de progresión lenta, crónica y unilateral. (11, 13)

2.5. Diagnóstico

El diagnóstico de TBC ocular generalmente es presuntivo, se basa en la apariencia clínica, evaluación sistémica y respuesta al tratamiento, pero el diagnóstico definitivo se hace con la detección de M. tuberculosis en fluidos o tejidos. Debido a la buena respuesta terapéutica, un diagnóstico temprano es lo más deseado. La terapia antituberculosa es prolongada y tóxica y en muchos casos se administra de manera empírica, por lo que se busca un diagnóstico confirmado.

a) Pruebas bioquímicas: La identificación del bacilo tuberculoso mediante tinción acida rápida es diagnostica, pero son frecuentes falsos negativos. (12)

b) PCR: Es una técnica prometedora que puede desempeñar un papel importante en el futuro del diagnóstico de tuberculosis ocular, sin embargo, tanto la precisión (alta especificidad pero una sensibilidad limitada) y problemas técnicos de laboratorio siguen siendo un obstáculo importante para su uso generalizado. (17)

c) Angiografía con fluoresceína: Los tuberculomas coroides pueden causar hiperfluorescencia o bloqueo precoces según el grado de lesión del epitelio pigmentario de la retina. Resultado de imagen para angiografia por fluorescencia del ojo

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13. Merino P. Manifestaciones oculares de la tuberculosis. [tesis doctoral]. Madrid: Hospital General Universitario Gregorio Marañón; 1995.