Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Risky
TTL/Umur : Banda Aceh, 18 Februari 1960/35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : WNI
Alamat : Jalan Lurus Terus No. 45 Banda Aceh
Dengan ini menerangkan memberikan kuasa pekara No ______ (tulis nomor perkara jika perkara sudah masuk dipersidangan) kepada :
N a m a : ________________
Pekerjaan : Pengacara/Advokat
Berkantor jalan Rusak Berat No. 4 Banda Aceh.
KHUSUS
Untuk dan atas nama pemberi mewakili sebagai Penggugat, mengajukan gugatan ________ terhadap ________________ Pengadilan Negeri Banda Aceh.
Untuk itu yang diberi kuasa dikuasakan untuk menghadap dan menghadiri semua persidangan Pengadilan Negeri Banda Aceh, menghadapi instansi-instansi, jawatan-jawatan, hakim, pejabat-pejabat, pembesar-pembesar, menerima, mengajukan kesimpulan-kesimpulan, meminta siataan, mengajukan dan menolak-saksi-saksi, menerima atau menolak keterangan saksi-saksi, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dapat mengadakan perdamaian dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh yang diberi kuasa, menerima uang pembayaran dan memberikan kwitansin tanda penerimaan dan memberikan kwitansi tanda penerimaan uang, meminta penetapan, putusan, pelaksanaan putusan (eksekusi), melakukan peneguran-peneguran, dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan dengan menjalankan perkara serta dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa/wakil guna kepentingan tersbeut diatas, juga mengajukan permohonan banding atau kontra, kasasi atau kontra.
Kuasa ini berikan dengan berhak mendapatkan honorarium (upah) dan retensi (hak menahan barang milik orang lain) serta dengan hak substitusi (melimpahkan) kepada orang lain baik sebagian maupun seluruhnya.
Banda Aceh, 09 Maret 2015
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materi 6000
(Nama) (Nama)