Chart #:   _        

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Informacion del Paciente

        

Nombre:                                                              E-Mail:                                                                 Fecha:  ________

                            Apellido,            Nombre                      

                                                                                   Genero:  Mujer___ Hombre___  Estado Civil:   _        

Seguro Social #:                                                                      Fecha de Nacimiento:    _        

Telefono (Mobile):                                                  # Contacto de Emergencia: ___________________________

Horas preferidas para citas:   Mañana    Tarde     Cualquier Hora    L  M  M  J   V                                                                                                                            

DIRECCION: __________________________________________________________________________________________________

                                              # Y CALLE                                                                                                # APARTAMENTO        

          _                        

                          CIUDAD                                                                              ESTADO                                        CODIGO POSTAL

Informacion de Salud

Fecha de la ultima visita al dentista:                  Rason por la visita:          

Alguna ves a tenido alguna de las siguientes? O tiene ?  Seleccione la que aplique:

Si /NO

SIDA                          

Alergias                        

Cuales _____________

Anemia                        

Artritis                          

Venas Artificial             

Asma                           

Sangre Enferma          

Cancer                         

Diabetes                      

Mareos                        

                               Si /NO

Epilepsia                  

Sangrado Exec        

Desmayo                   

Glaucoma                  

Verrugas                    

Fiebre alta                

Fractura d cabeza    

Sufre del corazon     

Soplo cardiaco       

Hepatitis                   

Presion Alta              

Si /NO

Enfer del riñon             

Enfer de Higado          

Desorden mental         

Desord nervioso          

Marcapasos                 

Embarazo                  

Cuando sale:_________

Radiografias                 

Probl Repiratorios        

Fiebre reumática        

                                Si /NO

Reumatismo             

Sinusitis                    

Prob estomacales        

Derrame cerebral         

Tuberculosis             

Tumors                         

Ulceras                         

Enfermed Venerias      

Codeine Alergia           

Penicilina Alergia        

OTROS:

_______________      

 Alguna vez ha tenido alguna complicación después de un tratamiento dental??     Si   No

 En caso afirmativo,por favorexplique:___________________________________________________________

∙ Ha sido hospitalizado o visitado Emergencias en los ultimos 2 años?                      Si      No

En caso afirmativo, por favor explique:___________________________________________________________

∙ Esta bajo el cuidado de un medico?                                                                          Si   No

  Nombre del Medico: _______________________________________________ Tel:         

∙ Usted tiene algun otro problema medico el cual necesite mas clarificacion?            Si   No

En caso afirmativo, por favor explique:___________________________________________________________

Al mejor de mi conocimiento, todas las respuestas anteriores y la información proporcionada es verdadera y correcta. Si alguna vez tengo algún cambio en mi salud, voy a informar a los médicos en la próxima cita sin falta.

_________________________________________________________________  Fecha:         

   Firma del Paciente o de  Guardian

Información de referidos

A quien debemos agradecer por referirlo a usted a nosotros?    Otro paciente, amigo    Otro paciente familiar

       Clinica dental     Paginas Amarillas     Periodico     Escuela     Trabajo     Otro         

Nombre de persono o clinica que lo refirio con nosotros        


Persona Responsable de la Cuenta 

Lo siguiente es para:    Patiente    La persona reponsable del pago

Nombre:   _        

                     Masculino    Femenino                  Casado    Soltero(a)    Niño(a)    Otro         

Seguro Social #: ________________________________  Fecha de nacimiento:         

Tel (Mobile): ________________ (Trabajo): ________________ Ext: ______

Direccion:                 

                                  Calle                                                                                                                                                                                                       Apartmento #

                

                                  Ciudad                                                                                                                                                     Estado                                                 Codigo postal

Informacion del Empleador

Lo siguiente es para:    el patiente  Lapersona responsible por el pago

Nombre de empleador:   _          Ocupacion: ____________________________

direccion:                                                                                            Tel:               _         

Informacion de Poliza

Primaria

Nombre de asegurado: ____________________________________Es el asegurado un paciente?   Si    No

                                                           Apellidos                           Nombres                        

Fecha de nacimiento del asegurado: ___/___/______  ID #: _____________________  Grupo #:         

Direccion de asegurado:         

                                                                      calle                                                                                            Ciudad                                             Estado                   codigo Postal

Nombre de empleador del asegurado:         

 Direccion:         

                                                                      Calle                                                                                             Ciudad                                             Estado                   codigo Postal

Cual es la relacion del paciente con el asegurado?:  Mismo(a)   Esposo(a)   Hijo(a)  Otro ___________

Nombre y direccion de aseguranza:          _        

                

Secondaria

Nombre de asegurado: ____________________________________Es el asegurado un paciente?   Si    No

                                                           Apellidos                           Nombres                        

Fecha de nacimiento del asegurado: ___/___/______  ID #: _____________________  Grupo #:         

Direccion de asegurado:         

                                                                      calle                                                                                            Ciudad                                             Estado                   codigo Postal

Nombre de empleador del asegurado:         

 Direccion:         

                                                                      Calle                                                                                             Ciudad                                             Estado                   codigo Postal

Cual es la relacion del paciente con el asegurado?:  Mismo(a)   Esposo(a)   Hijo(a)  Otro ___________

Nombre y direccion de aseguranza:          _        

Consentimiento de Servicios

Como condición para su tratamiento por esta oficina, arreglos financieros deben hacerse con anticipación. La práctica depende de reembolso de los pacientes por los costos incurridos en el cuidado y la responsabilidad financiera por parte de cada paciente debe ser determinado antes del tratamiento.

Todos los servicios dentales de emergencia, o cualquiera de los servicios dentales realizados sin arreglos financieros previos, deben ser pagados en efectivo en el momento que se realizan los servicios.

Los pacientes que tienen seguro dental entienden que todos los servicios dentales proporcionados seran pagados directamente al paciente

y que él o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios dentales.  Esta oficina ayudará a preparar los formularios de seguro de los pacientes o ayudar en la toma de las colecciones de las compañías de seguros y acreditará dichas colecciones a la cuenta del paciente. Sin embargo, esta oficina dental no puede prestar sus servicios en el supuesto de que nuestros cargos serán pagados por una compañía de seguros.

Entiendo que si necesito mover o cancelar mi cita y no doy un aviso a la oficina dental con 48-24 horas de prioridad, mi cuenta tendra un cargo por no asistencia de $25.

Entiendo que la tarifa estimada en este tratamiento dental solo sera prorrogada por un periodo de seis meses apartir de la fecha que se empieza el tratamiento.

En contraprestación por los servicios profesionales prestados a mí, oa mi solicitud, por el Doctor, estoy de acuerdo en pagar, por tanto, el valor razonable de dichos servicios a dicho doctor, o su cesionario, en el momento se prestan dichos servicios, o dentro de los cinco ( 5) días de la facturación si se prorrogarán de crédito. También estoy de acuerdo que el valor razonable de dichos servicios será facturado de menos objetado, por mí, por escrito, dentro del plazo para el pago de los mismos. Estoy de acuerdo, además, que una renuncia de cualquier incumplimiento de cualquier tiempo o condición presente no constituirá una renuncia de cualquier término o condición adicional y estoy de acuerdo en pagar todos los costos y honorarios de abogado razonables si traje instituirse a continuación.

Doy mi permiso para que usted o su cesionario, de llamarme por teléfono en casa o en mi trabajo para discutir asuntos relacionados con este formulario.

He leído las condiciones anteriores de tratamiento y de pago y estoy de acuerdo con su contenido.

____________________________________________________  Fecha: _____________  Relacion con el Paciente:         

Firma del paciente

____________________________________________________  Fecha: _____________  Relacion con el paciente:         

Firma del paciente, del guardian si es menor, o del responsible por el pago